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    【摘要】 目的 研究分析在结直肠息肉及粘膜下肿瘤患者中使用改良圈套器行内镜黏膜下剥离术（ESD）的效果。方法 选取在本院接受改良圈套器行 ESD 对结直肠息肉、神经内分泌瘤（NETs）以及间质瘤患者作为研究对象，选取时间段为 2015 年 8 月至2016 年 12 月，病例数为 40 例，其中 20 例使用改良圈套器实施 ESD 术，设为观察组， 20 例使用传统 HOOK 行 ESD 术，设为对照组。分析两组的手术效果以及安全性。结果 两组患者手术成功率均为 100%，病灶切除率为 100%，在手术切除息肉长径组间不存在显著差异（P>0.05），而在手术时长以及住院时长方面观察组与对照组存在显著差异（P<0.05）。结论 在 ESD 手术中，通过改良后的单圈套器能够安全有效的对巨大结直肠息肉和黏膜下肿瘤进行切除，改良后在内镜切除术中显著的拓宽了圈套器的使用方法和适应症，但是在手术时长方面会存在延长情况。

　　【关键词】  结直肠息肉；黏膜下肿瘤；圈套器；内镜黏膜下剥离术；

　　　　结直肠癌前病变的征兆是腺瘤性息肉的结直肠息肉，为预防发生结直肠癌，对其进行尽早及时的诊断具有重要的作用和意义[1]。目前临床上治疗结直肠息肉的方法为内镜下高频前电切治疗法，是最为常用也是最有效的方法。对于结直肠息肉小于 2.3cm 的情况通畅采用圈套器进行 EMR 内镜下黏膜切除术，但对于结直肠息肉大于 2.0cm 的情况再使用圈套器可能会导致残留病灶，原因在于直接进行圈套切病变的边缘可能会出现外围没被圈套器察觉到情况，因此多采用 ESD内经黏膜下剥离术。该切除手术常采用的切开刀有 Dual 刀以及 HOOK 刀等。本次研究自 2015 年 8 月份开始，进行改良圈套器处理。改良措施为将圈套器顶端夹闭伸出，长度控制在 0.1-0.2cm，使圈套器同时具备电切刀和电凝的功能， ESP切除术即通过加以改良的圈套器切除粘膜下肿瘤以及结直肠息肉，在临床上取得满意的效果，报道如下。

　　1 研究资料和方法

　　1.1 一般资料

　　取在本院接受改良圈套器行 ESD 对结直肠息肉、神经内分泌瘤（ NETs）以及间质瘤患者作为研究对象，选取时间段为 2015 年 8 月至 2016 年 12 月，病例数为 40 例，其中 20例使用改良圈套器实施 ESD 术，设为观察组， 20 例使用传统HOOK 行 ESD 术，设为对照组。对照组中男性患者有 10 例，女性患者有 10 例，年龄范围在 35 岁至 70 岁之间，平均年龄为（ 50.43± 8.24）岁；观察组中男性患者有 13 例，女性患者有 7 例，年龄范围 37 岁至 69 岁之间，平均年龄为（ 58.45± 8.48 ） 岁 。 组 间 患 者 的 基 础 资 料 差 异 无 统 计 学 意 义（ P>0.05）。

　　1.2 方法

　　对照组采用 HOOK 刀实施 ESD 术，观察组全体患者均采用改良的圈套器完成 ESD 术，，术后创面必要时予以热活检钳电凝，全层切除术者用金属夹缝合创面，具体内容如下。

　　将圈套器头端夹闭部位渗出，长度控制在 0.1-0.2cm 内，ESD 内经黏膜下剥离术的基本方法与步骤包含：①在病灶边缘 0.5cm 处放置圈套器，在病灶边缘进行电凝标记。病灶边缘通过靛胭脂对侧向发育型肿瘤进行染色了确定。②黏膜下注射：在病灶的边缘标记的部位外侧，采取甘油果糖+靛胭脂进行粘膜下注射，注射方式采取自口侧向肛侧。 ③预切开病灶边缘：在标记点外侧 0.5cm 处用圈套器预先准备切开病灶边缘，然后将甘油果糖+靛胭脂采用粘膜下注射的方式将粘膜层充分抬举。④黏膜下剥离：黏膜下层采用圈套器进行剥离并将病灶切除，可反复在剥离过程中注射至黏膜下方。

　　以此确保充分抬举黏膜层。⑤创面处理：选用圈套器直接怼创面表浅微血管部位进行电凝处理，可用止血钳电凝对较大血管者进行处理，必要时可对创面采用金属夹进行缝合[2]。

　　1.3 统计方法

　　SPSS21.0 统计分析，计量资料数值用 表示，均行正态分布检验，采用双侧检验，比较用 t 检验。组内治疗前后采用配对 t 检验，两组组间比较则用独立样本 t 检验。计数资料率用卡方检验。 P<0.05：差异有统计学意义。

　　2 结果

　　两组患者手术成功率均为 100%，病灶切除率为 100%，在手术切除息肉长径组间不存在显著差异（ P>0.05），而在手术时长以及住院时长方面观察组与对照组存在显著差异（ P<0.05），见表 1。

　　表 1 分析两组手术治疗情况

　　分组 手术时长 （ min）息肉长径 （ cm） 住院时长（ d）观察组 （ n=20）84.43± 24.81 2.43± 0.98 4.87± 1.11对照组 （ n=20）67.32± 16.54 2.32± 0.76 5.67± 0.98t 2.343 0.352 3.574P <0.05 >0.05 <0.05

　　3 讨论

　　临床上确定结直肠息肉的病理特征以及恶性形态、大小等特征，这些特征与恶性病变有着密切的关联。有相关研究表明，结直肠癌当中有 20.0-30.0%为结直肠锯齿状息肉，包括三种类型，分别为增生性息肉、锯齿状腺瘤以及无病锯齿状腺瘤[3]。及时发现息肉并将其切除完整，对于结直肠癌的发生率有着重要的控制和降低作用，能够有效预防发生结直肠癌并降低累积结直肠癌病死几率[4-5]。本次研究改良圈套器将其顶端夹闭伸出，长度控制在 0.1-0.2cm。模拟 Flex 刀具有多种功能，分别为电切刀和电凝。研究结果表明，对于直径超过 2.0cm 的结直肠息肉可采用 ESD 切除术，这种手术能够保证安全有效，采用改良的圈套器。可将直径超过 4.0cm的巨大结直肠息肉完整切除，并清除残留物。本次研究适当对圈套器进行改良，以对传统圈套器在内经切除息肉术中存在的不利因素和限制进行改善，拓展圈套器的应用范围以及适用性。

　　参考文献： 

    [1]方海明, 王业流, 李玥,等. 改良的圈套器行内镜黏膜下剥离术切除结直肠息肉及黏膜下肿瘤的疗效评价[J]. 中国内镜杂志, 2017, 23(2):1-5.

　　[2]方雅丽. 内镜黏膜剥离术、黏膜挖除术及全层切除术治疗上消化道黏膜下肿瘤的疗效[J]. 胃肠病学和肝病学杂志,2017, 26(10):1150-1153.

　　[3]邓全军, 谢立群, 任万英,等. 改良 ESD 联合橡皮圈套扎切除治疗胃固有肌层小肿瘤的临床研究[J]. 天津医药,2016, 44(12):1480-1483.

　　[4]何顺辉, 李国华, 杜国平,等. 内镜下圈套器法黏膜切除术治疗胃间质瘤的临床疗效探讨[J]. 现代消化及介入诊疗, 2016(5):755-757.

　　[5]韩梅, 李蓥, 詹婧,等. 结直肠肿瘤内镜黏膜下剥离术完整切除及手术时间的影响因素分析[J]. 中华消化内镜杂志, 2017, 34(2):122-126.