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　　    【摘要】【目的】 检测不明原因复发性自然流产(URSA)患者外周血及蜕膜的CD4+ CD25high T细胞和FOXP3的表达，探讨CD4+ CD25high T细胞和FOXP3在母胎免疫耐受中的作用。【方法】 选择从2005年9月至2006年6月就诊的154例URSA患者根据就诊时的妊娠状态分成未孕组129例，早期流产组25例;正常早孕要求人工终止妊娠的妇女组50例及正常未孕女性组42例为对照组。收集所有研究对象的外周血及由于计划外妊娠要求行人工流产者和已确认胚胎停育的URSA患者行清宫术后的新鲜蜕膜组织，采用流式细胞仪分析外周血及蜕膜组织CD4+ CD25+ 调节性T细胞及其亚群的比例及FOXP3表达。 【结果】 ①外周血及蜕膜中CD4+ CD25high T细胞的比例：正常早孕妇女外周血CD4+ CD25high T细胞高于正常未孕妇女及URSA流产组， 差异有统计学意义(P < 0.01)，URSA未孕患者外周血CD4+ CD25high T细胞也显著低于正常未孕女性及URSA流产患者(P < 0.01);URSA流产患者蜕膜CD4+ CD25high T细胞低于正常早孕妇女蜕膜(0.62 ± 0.27 vs. 1.41 ± 0.31， P < 0.01)。②外周血及蜕膜中FOXP3表达比例：正常早孕妇女外周血CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达比例为(95.6 ± 3.6)，高于正常未孕妇(92.1 ± 3.4)及URSA流产患者，差异有统计学意义(P < 0.01;P < 0.05);URSA未孕组患者外周血中FOXP3的表达与正常未孕妇女及URSA流产组之间相比无统计学差异(P > 0.05);URSA流产患者蜕膜CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达比例低于正常早孕妇女蜕膜，差异有统计学意义(94.3 ± 3.1 vs. 97.1 ± 2.2， P < 0.01)。【结论】 CD4+CD25high T细胞在维持正常妊娠中发挥重要作用，URSA的发生与CD4+CD25high T细胞的减少有关，URSA患者CD4+ CD25high T细胞比例下降与FOXP3表达的降低有关。

　　　　【关键词】 复发性流产; 妊娠; 调节性T细胞; FOXP3; 蜕膜

　　　　复发性自然流产病因复杂，其中至少35% ～ 44%的患者未发现明确的致流产因素，称为不明原因复发性自然流产(unexplained recurrent spontaneous abortion， URSA)[1]。目前研究认为URSA是同种免疫性疾病，是由于母体对胚胎之父系抗原识别异常而产生的免疫低反应性，导致母体封闭抗体和/或保护性抗体缺乏和其他的细胞免疫及体液免疫异常，使得胚胎遭受异常免疫系统的攻击而造成的流产[2]。CD4+ CD25+ 调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)及Foxp3(forkhead box p3)是目前免疫学研究的热点之一[3-6]。Foxp3(forkhead box p3)是CD4+ CD25+ Treg细胞的一个特征性标志，是其发育和功能维持的一个重要调控基因[5]。研究表明人体中CD4+ CD25high T细胞才真正具有强大的免疫调节功能[7]。有文献报道URSA患者与正常早孕者相比，其外周血及蜕膜组织CD4+ CD25+调节性T细胞及FOXP3基因表达是下调的[8-9]，但CD4+ CD25+ 调节性T细胞亚群中FOXP3的表达比例以及URSA患者的妊娠状态对其影响未见报道。本研究检测不同妊娠状态下URSA患者中CD4+ CD25high T细胞以及FOXP3的表达，进一步探讨CD4+ CD25high T细胞和FOXP3在URSA中的作用。

　　1 材料与方法

　　1.1 研究对象及分组

　　选择从2005年9月至2006年6月就诊于我院的URSA患者154例，其中129例就诊时为非妊娠状态，年龄25 ～ 38岁，孕次3 ～ 5次，曾有自然流产次数2 ～ 4次。25例就诊时为妊娠早期流产，B超提示胚胎停育，流产时平均孕周8.5(S = 0.7)周。年龄26 ～ 35岁，孕次3 ～ 5次，曾有自然流产次数2 ～ 4次。URSA的诊断依据符合以下条件[3]：①有2次或2次以上自然流产史;②夫妇双方染色体G带染色体核型分析正常，无家族遗传病史;③经常规妇科盆腔检查、B超检查和/或子宫输卵管造影及宫腔镜等检查排除明显的生殖道畸形和形态学异常;④阴道白带常规和宫颈分泌物支原体、衣原体检查排除常见的生殖道感染;⑤生殖内分泌激素(PRL、FSH、LH、E2、P、T)及甲状腺激素(T3、T4、TSH)正常;⑥月经周期正常，B超监测排卵正常;⑦抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗子宫内膜抗体和抗HCG抗体等自身免疫抗体阴性;⑧抗丈夫淋巴细胞毒性试验阴性(封闭抗体阴性);⑨ 纳入研究前3个月未经任何免疫治疗和接种，也未使用过调节免疫功能药物;⑩男方精液分析正常。同期选取的就诊于我院门诊要求行人工流产的正常早孕妇女50例，妊娠期间无阴道流血、腹痛等先兆流产症状和体征，B超证实胚胎发育正常，年龄27 ～ 36岁，终止妊娠时平均孕周8.1(S = 1.2)周;及我院工作的女职工自愿者42例，均为正常育龄非妊娠期妇女，既往均有妊娠史(至少有一次活产)，年龄26 ～ 37岁，作为对照组。两对照组既往均无自然流产、死胎、死产史，否认自身免疫性疾病史和家族遗传病史，同时排除生殖系统感染、生殖系统解剖、和内分泌方面的异常;纳入研究前3个月均未经任何免疫治疗和接种。体育论文发表

　　1.2 实验试剂

　　小鼠抗CD4 FITC单抗、抗CD25PE单抗购自BD PharMingen;APC-大鼠IgG2a 同型对照抗体、 APC-抗人FOXP3抗体及操作试剂盒购买于美国eBioscience公司。流式细胞仪Becton Dickinson FACS Calibua，USA。体育论文发表

　　1.3 外周血流式细胞检测

　　实验各组应用无菌技术空腹采集静脉血3 mL，肝素抗凝，Ficoll-Hypaque法密度离心分离外周血单个核细胞(PMBC)，制成细胞悬液。分成两个试管，两管均加CD4-FITC，CD25-PE抗体各5 μL，室温、避光孵育20 min;加入0.5 mL破膜缓冲液;4 ℃避光孵育30 min;2 mL PBS洗涤1次，1 000 r/min(r = 15 cm) 离心5 min，弃上清，悬浮细胞;1 mL 破膜缓冲液洗一次;1 μL 正常大鼠血清、50 μL破膜缓冲液4 ℃避光孵育15 min; 一管加10 μL APC 大鼠IgG2a 同型对照抗体 ，另一管加10 μL APC-抗人Foxp3抗体，4 ℃避光孵育30 min;1 mL破膜缓冲液洗一次;450 μL PBS悬浮细胞，上机检测。记录CD4+ CD25+ 调节性T 细胞亚群及FOXP3表达比例。体育论文发表

　　1.4 蜕膜流式细胞检测

　　收集由于计划外妊娠要求行人工流产者和已确认胚胎停育的URSA流产组患者行清宫术后的新鲜蜕膜组织，制备蜕膜T细胞悬液，将细胞悬液顺序用CD4-FITC抗体、CD25-PE抗体、APC-抗人FOXP3抗体标记，通过孵育、透化等处理后，然后按上述方法行流式细胞仪检测。

　　1.5 统计学方法

　　应用SPSS 12.0软件包，计数资料计算均数和标准差，多组均数比较采用方差分析，组间差异采用S-N-K检验;若方差不齐，则组间比较采用曼-惠特尼U检验(Mann-Whitney U test)。检验水准α为0.05，双侧检验。体育论文发表

　　2 结 果

　　2.1 研究对象的一般情况

　　四组研究对象的年龄、月经周期组间差异无统计学意义(P > 0.05;表1)。

　　2.2 外周血CD4+ CD25+ Treg的表达

　　正常早孕妇女与正常未孕妇女相比，外周血CD4+ CD25high T细胞、CD4+ CD25low T细胞、CD4+CD25high T/CD4+ 均显著高于正常未孕妇女(P < 0.01);URSA流产组患者外周血CD4+ CD25high T细胞、CD4+ CD25low T细胞、CD4+ CD25high T/CD4+均显著高于URSA未孕患者(P < 0.01);URSA流产组患者外周血CD4+ CD25high T细胞及CD4+CD25high/CD4+ 均显著低于正常早孕妇女(P < 0.01)，URSA流产组患者外周血CD4+ CD25low T细胞与正常早孕妇女相比差异无统计学意义(P > 0.05);URSA未孕组患者外周血CD4+ CD25high T细胞的表达显著低于正常未孕妇女(P < 0.01)，URSA未孕组患者外周血CD4+ CD25low T细胞的表达与正常未孕妇女相比差异无统计学意义(P > 0.05;表2)。体育论文发表

　　2.3 蜕膜CD4+ CD25+ Treg的表达

　　蜕膜CD4+ CD25high T细胞及CD4+ CD25high T/CD4+ URSA流产患者显著低于正常早孕妇女(P < 0.01)，但蜕膜CD4+ CD25low T细胞二者相比差异无统计学意义(P > 0.05);正常早孕妇女蜕膜CD4+CD25high T/CD4+显著高于其外周血(P < 0.01);URSA流产组患者的蜕膜CD4+ CD25high T/CD4+与外周血相比差异无统计学意义(P > 0.05;表2)。体育论文发表

　　2.4 外周血FOXP3的表达

　　正常早孕妇女外周血CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达比例为(95.6 ± 3.6)，高于正常未孕妇(92.1 ± 3.4)(P < 0.01);外周血CD4+ CD25low T细胞及CD4+ CD25- T细胞中FOXP3表达比例二组间差异无统计学意义(P > 0.05);URSA流产组患者外周血CD4+ CD25high T细胞、CD4+ CD25low T细胞以及CD4+ CD25- T细胞中FOXP3表达与URSA未孕患者相比均差异无统计学意义(P > 0.05);URSA流产患者外周血CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达比例低于正常早孕妇女(P < 0.05);但CD4+CD25low T细胞以及CD4+ CD25- T细胞中FOXP3的表达差异无统计学意义(P > 0.05);URSA未孕组患者外周血CD4+ CD25high T细胞、CD4+ CD25low T细胞、CD4+ CD25- T细胞中FOXP3的表达频率与正常未孕妇女外周血相比均差异无统计学意义(P > 0.05;表3)。体育论文发表

　　2.5 蜕膜FOXP3的表达

　　蜕膜CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达比例URSA流产患者明显低于正常早孕妇女，差异有统计学意义(P < 0.01);但CD4+ CD25low T细胞以及CD4+ CD25- T细胞中FOXP3的表达差异无统计学意义(P > 0.05;表3)。

　　2.6 URSA流产患者、正常早孕妇女蜕膜与外周血FOXP3的比较

　　正常早孕妇女蜕膜CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达高于其外周血(P < 0.05);URSA流产组患者蜕膜CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达与外周血中的表达差异无统计学意义(P > 0.05)，但低于正常早孕妇女蜕膜中的表达(P < 0.01)。体育论文发表

　　3 讨 论

　　3.1 调节性T细胞与不明原因复发性自然流产

　　近年来大型的前瞻性流行病学调查均显示[10]，多种不同性质的免疫学异常参与URSA的发病过程，基本上可以归结为母胎之间的免疫耐受平衡被破坏，导致胚胎半同种异体移植的失败。由于近1/2的复发性流产病例的原因不明，疗效不理想，为临床上难治性不育的重要原因。调节性T细胞(regulatory T cell，Treg)的“主动”抑制机制作为引发外周免疫耐受的主要部分越来越受到重视。随着研究的深入，发现其中一个重要亚群CD4+ CD25+ Treg，它经过TCR介导信号刺激和活化能够抑制CD4+、CD8+ T细胞的IL-2基因转录和表达，进而抑制T细胞的增殖和活化;而且一旦它被激活后，抑制作用即为非抗原特异性，在免疫耐受的维持中发挥重要作用[11]。正常妊娠与CD4+ CD25+ Treg数量增多密切相关，CD4+ CD25+ Treg在维持正常妊娠和导致病理妊娠中起重要作用;URSA患者中有相当一部分与母胎免疫耐受紊乱有关，在免疫耐受中起关键作用的CD4+ CD25+ Treg表达和功能异常是URSA发病的主要原因[12]。近来研究揭示人类CD4+ CD25+Treg中真正发挥免疫调节功能的仅仅是CD4+CD25high T细胞亚群[7]。因此，我们采用免疫荧光三重标记的流式细胞分析技术，分别对URSA患者、正常早孕妇女及正常未孕妇女的外周血和蜕膜中的CD4+ CD25+ Treg的两个亚群——CD4+CD25high T细胞和CD4+ CD25low T细胞在的表达进行了相关研究，以便更准确地评价人CD4+ CD25+ Treg在母胎免疫耐受中的免疫调节作用。体育论文发表

　　本研究发现，URSA流产组患者和正常早孕妇女的外周血CD4+ CD25high T细胞和CD4+ CD25low T细胞的表达均显著高于正常未孕妇女，这提示妊娠时，胚胎这一半同种异体抗原可诱导母体淋巴细胞活化和Treg增殖，导致CD4+ CD25+ Treg的两个细胞亚群均升高。但是URSA流产组患者的外周血和蜕膜CD4+ CD25high T细胞表达频率均显著低于正常早孕妇女，而CD4+ CD25low T细胞与正常早孕妇女相比无显著性差异。这表明一定数量的CD4+ CD25high T细胞在维持正常妊娠中发挥着重要的作用，在人类妊娠早期显著升高，并在母体外周血和蜕膜局部，同时发挥着免疫调节功能，诱导母体对胚胎产生免疫耐受，从而使妊娠获得成功;而妊娠时CD4+ CD25low T细胞表达的增加，可能只是正常活化的T细胞，并不发挥免疫调节作用，因此在正常早孕妇女和URSA患者中其表达并无显著差异。同时我们研究也显示URSA未孕组患者外周血CD4+ CD25high T细胞的表达显著低于正常未孕组，这表明CD4+ CD25high T细胞对维持机体的自稳状态具有重要意义，URSA患者在未孕时已存在CD4+ CD25high T细胞异常表达的免疫功能紊乱，对于URSA患者应在孕前及时给予相关检查及免疫治疗。体育论文发表

　　妊娠时母胎界面是母体和胚胎之间的免疫识别和免疫反应的基础，而蜕膜的局部免疫调节对母胎免疫耐受的产生和维持起着十分重要的作用。在本研究中，正常早孕妇女蜕膜的CD4+ CD25high T/CD4+显著高于外周血，URSA患者蜕膜的CD4+ CD25high T/CD4+与外周血相比无显著升高，并显著低于正常早孕妇女。提示CD4+CD25high T/CD4+在蜕膜局部的变化比外周血中更加灵敏，其原因可能是CD4+ CD25high T细胞在胚胎抗原的刺激下，优先募集在母胎界面-蜕膜局部，一旦蜕膜CD4+ CD25high T/CD4+ 数量减少，可能导致母体不能正常对胚胎发挥免疫抑制和免疫营养的作用，从而使胚胎遭到免疫攻击而被母体排斥，导致流产的发生。体育论文发表

　　3.2 FOXP3与不明原因复发性自然流产

　　已有研究发现转录因子Foxp3在CD4+ CD25+ Treg组成性表达是该细胞发挥功能的前提，是CD4+ CD25+ Treg发育和功能维持的一个重要调节基因[5]。本研究发现FOXP3在CD4+ CD25high T细胞中高表达，在CD4+ CD25low T细胞中表达较低，在 CD4+ CD25- T细胞中几乎不表达。 Khattri等[13]人发现特异性抗体清除小鼠体内的FOXP3+ CD4+CD25+ Treg细胞，或将外周血特异性去除FOXP3+ CD4+ CD25+ Treg细胞后再回输小鼠体内均引起小鼠严重的自身免疫反应。这表明FOXP3+ CD4+CD25+ Treg细胞对维持机体的自稳状态具有重要意义，机体正常状态下存在的自身反应性T细胞之所以对自身抗原不反应，一个很重要的方面就是FOXP3+ CD4+ CD25+ Treg细胞的存在抑制了自身反应性T细胞的活化。体育论文发表

　　由此我们设想，CD4+ CD25high T细胞中FOXP3+的表达是否与母胎免疫耐受有关?我们的研究发现，正常早孕妇女外周血CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达显著高于正常未孕妇女，URSA流产组患者外周血CD4+ CD25high T细胞中FOXP3的表达显著低于正常早孕妇女，但与正常未孕妇女相比无显著性差异;这表明正常妊娠时FOXP3在CD4+ CD25high T细胞中的表达增加。Aluvihare等[14]研究发现BALB/c × BALB/c和BALB/c × C57BL/6孕鼠子宫组织Foxp3mRNA的表达为同龄未孕鼠的1 000倍，且同种异体和同基因型的孕鼠的Foxp3mRNA 表达无显著差异，表明Foxp3表达的变化是妊娠所致，而不是由同种抗原的刺激引起。由此我们推测FOXP3可能在人类妊娠早期即参与了对CD4+ CD25high T细胞的调节。正常妊娠时胚胎这一半同种异体抗原除诱导母体淋巴细胞活化和Treg细胞的增殖外，还可能诱导母体转录因子FOXP3表达增高，从而使CD4+ CD25high T细胞的表达进一步增加，并发挥正常的免疫调节功能。流产时，母体FOXP3的表达则下降到正常非孕状态。我们推测，URSA患者外周血CD4+ CD25high T细胞表达的下降，与母体外周血FOXP3表达的降低密切相关。研究进一步显示，正常早孕妇女蜕膜CD4+ CD25high T细胞FOXP3的表达显著高于外周血，URSA流产组患者CD4+ CD25high T细胞FOXP3在蜕膜与外周血中的表达无显著性差异，且低于正常早孕妇女。提示蜕膜局部FOXP3的变化较外周血更为灵敏，FOXP3的表达增加，使CD4+CD25high T细胞在蜕膜局部表达增多，FOXP3在调控母胎界面局部免疫耐受方面可能发挥着举足轻重的作用。

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