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    【摘要】  探讨显微镜下手术治疗高血压脑出血的疗效，对42例高血压脑出血患者的临床资料进行回顾性分析，结合传统大骨瓣开颅手术的疗效进行对比。结果本组病人死亡率为5%，预后不良率30%，显微手术能明显提高高血压脑出血的治疗效果。

　　【关键词】 高血压脑出血 小骨窗开颅 显微手术

　　　在我国，由于高血压脑出血的发生率在脑卒中的比例较国外报道的高，治疗高血压脑出血的根本措施在于促进血肿尽早吸收、控制脑水肿、减轻或逆转血肿周围脑组织损伤。随着显微外科、立体定向等技术的发展，使脑外科手术更加安全、精细，对正常组织损伤小。外科治疗效果与病例选择、治疗方式、治疗时机等诸多因素有关。传统开颅手术死亡率27%～35%［1］。外科治疗由传统的大骨瓣开颅血肿清除术，转向小骨窗开颅血肿清除术、CT立体定向血肿穿刺术、显微镜或内窥镜血肿清除术。为探讨显微镜下手术治疗高血压脑出血的疗效，本文总结2005年1月至2007年6月宁夏医科大学附属医院神经外科符合标准病例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料

　　42例病人男26例，女16例；年龄32～70岁，平均54岁。入院时昏迷37例，嗜睡或昏睡 5例，出现小脑幕切迹疝者5例。39例病人出现不同程度的肢体瘫痪。所有病人的出血量均在30mL以上，无严重心血管疾患，无手术麻醉绝对禁忌症。头颅 CT扫描：壳核出血23例；壳核丘脑出血10例；皮层下出血5例；破入脑室4例。发病至手术间隔时间：6h以内21例；6～24h14例；24～72h 6例；72h以上1例。

　　1.2  手术方法

　　病人取仰卧位，头转向健侧。根据CT显示的血肿部位、大小及有无脑疝的发生，30例幕上血肿分别采取经额或经额颞骨瓣开颅，12例经翼点小骨窗手术。剪开硬膜后，避开重要的功能区，穿刺发现血肿后，切开皮质，在显微镜直视下进入血肿腔，用微型吸引器分块吸出血肿，如血块较韧则用显微瘤钳钳碎后再分块吸出血肿。以小输出功率电凝对活动性出血点进行止血，血肿清除后以生理盐水反复冲洗，确定无活动性出血后，残腔暴露的脑组织表面贴附止血纱布或止血棉，血肿腔内均留置引流管。破入脑室者在清除脑室内血肿后行脑室外引流。术前有脑疝发生者，术中血肿清除后若脑压仍较高，向骨窗外膨出者行去骨瓣减压。

　　1.3  结果

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　　术后4例再出血，死亡2例(死亡率为5%)。余40例患者ADL［7］(日常生活能力)评级：Ⅰ级4例；Ⅱ级10例；Ⅲ级15例；Ⅳ级9例；Ⅴ级4例。预后不良率30%。较传统开颅手术死亡率(27%～35%［1］)下降明显。

　　2  讨论

　　微侵袭性手术是神经外科的发展方向，高血压脑出血的手术目的：①清除血肿，降低颅内压，减轻因血肿而继发的脑损害、脑水肿，使患者度过急性期。②尽量减少神经功能缺损后遗症，最大限度保持神经功能。提高日后的生活质量。高血压脑出血外科治疗的术式众多，但至今尚无获得公认的治疗手段［2］。通过本组病例分析，与传统大骨瓣开颅手术相比较，死亡率下降明显，预后好，重残率较低。

　　目前国内外普遍倾向于超早期手术治疗［3］。对脑出血的病理生理研究表明，自体血留在脑内引起急性期的病理损害中起关键作用的是血肿，其引起的继发性缺血和水肿的体积又可以数倍于血肿的范围，血肿在出血初6h内引起灶周的损害处于可逆状态，随后逐惭加重呈进行性改变，最终成为不可逆性损害［4］。早期手术的理论依据：①脑出血发病后30 min内血肿己基本形成，且大多数的继续出血发生在发病后3～4 h内。脑出血6～7 h后出现水肿，紧靠血肿的脑组织坏死，出现不可逆性损害。②脑内血肿引起的继发性缺血及水肿范围明显超过血肿的范围。血肿周围的压力明显大于颅内压力。大量出血者因颅内压急剧升高，早期即脑疝形成，大部分死亡病例均在脑出血早期。③血肿周围组织血液循环障碍，代谢紊乱如酸中毒，血管运动麻痹，血脑屏障受损及血液降解产物释放各种生物活性物质均加重对脑组织的损害。血肿的存在加重脑的继发性损伤，时间越长，损伤越重。

　　高血压脑出血显微手术的优点是能够安全、彻底地清除血肿，精确电凝出血点，最大限度减少对周围脑组织的损伤，即时降低颅内压，改善脑微循环，解除或终止脑病病理变化。患者意识尽快得到恢复，切断脑出血后一系列继发性病理改变所致的恶性循环，对防止脑水肿、再出血、肺部感染、上消化道出血等致命并发症的发生有显著作用，近些年文献也有报道该手术方法［5］。显微手术能明显提高高血压脑出血的治疗效果。

　　微侵袭手术治疗的根本目的就是以最小的手术损伤而保留更多的神经功能而获得最佳的效果。显微手术可以创造良好的术野，止血准确，操作便利，而手术时间相对缩短，掌握好手术技巧可以达到事半功倍的效果［6］。高血压脑出血以壳核出血居多，壳核出血手术有经额皮质入路和经侧裂入路。血肿的清除要坚持循序渐进、逐步深入、直视下操作的原则，坚持使用头架和自动牵开器有利于术野的显露及减少人为牵拉导致的脑损伤，对深部手术尤为重要，更能确保对脑的牵拉降低至最低的程度。

　　高血压脑出血治疗是一个综合的过程，除手术外的其他治疗包括生命体征监测、控制血压、降颅压、防治感染、防治应激性溃疡、维持水电平衡、神经营养支持等治疗措施都是必不可少的。恢复期的治疗也不可忽视，而且治疗越早越好，如高压氧和神经康复理疗、按摩等。总之，显微外科手术是高血压脑出血治疗的重要环节，必须要引起足够重视，值得在临床工作中推广。

　　参考文献： 

    ［1］ 段国升，朱诚.手术学全集神经外科卷［M}.北京：人民卫生出版社，1994：302.

　　［2］ 易声禹.脑血管疾病外科治疗与研究进展［J］.国外医学脑血管疾病分册，1995，20(3)：149.

　　［3］ 张延庆，颜世清.伦学庆.重症高血压脑出血超早期手术治疗［J］.中华神经外科杂志，1998，21(4)：220.

　　［4］ Xi G，Keep RF，Holf JT.ErythrocvLes and delayed brain edema formalion following intracerebral hemorrhage in rats［J］.J Nerrosurg，1998，89：991-996.

　　［5］ 谢京诚，单宏宽，宋明.显微外科手术治疗高血压性脑出血［J］.中华显微外科杂志，1998，21(4)：285.

　　［6］ 谢京城，上振宇，刘彬，等.小骨窗开颅显微手术治疗高血压性脑出血［J］.中华显微外科杂志，2004，27：89-91.

　　［7］ 王忠诚.神经外科学［M］.湖北.湖北科学技术出版社，2005：870.