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【关键词】 单次腰麻 单次硬膜外术后镇痛 剖宫产 麻醉

　　　2009年6月至2009年8月，我院麻醉科对90例剖宫产患者实施腰硬联合麻醉，针对术后镇痛，采用3种硬膜外腔给药方法，以供临床参考。

　　期刊论文发表

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选择ASAⅠ～Ⅱ级，择期或急诊行剖宫产患者90例，年龄22～42岁，随机分为三组，A组：腰麻+硬膜外腔置管+关腹前给镇痛药术毕拔管30例，B组：腰麻+硬膜外腔置管+镇痛泵30例，C组：腰麻+硬膜外腔一次注入镇痛药、不置管30例。

　　1.2 麻醉方法 3组患者均在左侧卧位下L2-3间隙，用18G硬膜外穿刺针穿刺，以阻力消失、注气试验阳性、回吸无血液及脑脊液确定穿刺成功。成功后继续用26G腰穿针斜面向头侧，通过硬膜外穿刺针引导穿破硬脊膜到达蛛网膜下腔，拔出针芯，见有脑脊液流出后以1 mL/5 s的速度注入0.5 %左布比卡因3 mL和50 %葡萄糖1 mL混合液，拔出腰穿针。3组术中麻醉效果好，均能在腰麻下完成手术，C组直接通过硬膜外穿刺针注入2 mg吗啡+5 mL 0.5 %左布比卡因+5 mg地塞米松+5 mg氟哌啶醇，共计8 mL作为镇痛药。A组通过硬膜外穿刺针置入硬膜外导管，关腹前10 min通过导管经硬膜外腔注入上述镇痛药，B组在手术结束前将硬膜外导管与镇痛泵连接(镇痛泵配法：0.5 %左布比卡因25 mL+芬太尼0.5 mg+氟哌啶醇5 mg+地塞米松10 mg用生理盐水稀释至100 mL，镇痛泵速度为2 mL/h，持续恒速输注)。期刊论文发表

　　1.3 监测及观察项目 麻醉中用菲利普监护仪监测Bp、ECG、HR、SpO2，记录麻醉显效时间、最高阻滞平面、仰卧位低血压的发生率。镇痛效果采用Prince-Henry 评分法，0分：咳嗽时无疼痛;1分：咳嗽时出现疼痛;2分：安静时无疼痛，深呼吸时出现疼痛;3分：静息状态下也疼痛，但较轻，可以忍受;4分：静息状态下剧烈疼痛，难以忍受[1]。

　　1.4 统计学方法 计量资料用x±s表示，采用t检验;计数资料用率(%)表示，采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 麻醉效果 3组患者年龄、身高、体重、术中输液处理差异无统计学意义。A组、B组和C组比较，麻醉显效时间、最高阻滞平面、仰卧位低血压发生率差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。表1 A、B、C 3组麻醉效果比较

　　2.2 镇痛情况 A组有1例(3 %)在24 h后出现3分以上疼痛，24 h镇痛达0～2分者29例(97 %); B组有3例(10 %)20 h后出现3分以上疼痛，有3例(10 %)硬膜外导管脱出，镇痛失败;C组24 h镇痛达0～2分者30例(100 %)。

　　3 讨论期刊论文发表

　　腰麻有完善的腰、骶神经丛阻滞，尤其是骶神经丛的阻滞更完善[2]，受到广大麻醉医生的推崇。本文3组病人全部采用腰麻，局麻药用量是中等剂量 0.5 %左布比卡因15 mg，镇痛效果好，肌松满意，麻醉维持时间长，无需硬膜外腔追加局麻药，对于粘连严重手术复杂的二次剖宫产，术毕都能有满意的镇痛和肌松，这也是我们单次腰麻不选择小剂量(10 mg)左布比卡因的原因。当然，读者有疑问，单次腰麻已注入15 mg左布比卡因，紧接着又在硬膜外腔注入25 mg左布比卡因以及2 mg吗啡，势必造成麻醉危险性加大。其实不然，我们实验已证明了这一点，腰麻剖宫产的危险性主要来源于麻醉平面过高，这点能通过摆体位来预防，即手术床左倾30°或垫高产妇右髋部[3-4]，必要时请产科医生托起产妇子宫等方法来预防严重的仰卧位低血压。注入硬膜外腔的左布比卡因一方面剂量小，另一方面待其显效时胎儿已经剖出。术后镇痛泵镇痛，必须硬膜外腔置管，对于足月孕妇，硬膜外腔静脉充血，极易产生置管入血引起局麻药中毒，反复穿刺浪费时间，延误对宫内窘迫胎儿的抢救。剖宫产手术大量的羊水、血，经常浸泡已固定好的硬膜外导管，再加上术毕搬动病人，极易使导管脱出或拔出，术后不能镇痛，因此还可产生医患纠纷。镇痛泵镇痛理论上要达到72 h无痛，而实际上临床医生出于术后排气、拔除尿管后排尿等原因，往往在术后24 h就拔掉硬膜外导管，其实镇痛泵也就是保证术后24 h无痛。硬膜外腔单次注入吗啡、地塞米松、左布比卡因、氟哌啶醇镇痛药，几种药物相互作用，能有效延长镇痛时间，保证患者术后24 h无痛，减低吗啡单独使用产生的皮肤瘙痒、恶心、呕吐等不良反应。

　　综上所述，笔者认为单次腰麻单次硬膜外术后镇痛用于剖宫产麻醉，不仅方法简便、节省时间、经济实惠、术中麻醉效果好、术后镇痛确切，而且不增加麻醉的危险性，值得临床大力推广应用。

　　参考文献： 

　　[1] 李仲廉.临床疼痛治疗学[M] .天津：天津科学技术出版社，1998：261.

　　[2] 林治瑾.临床麻醉学[M].天津：天津科学技术出版社，1992：600.

　　[3] 徐启明.临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2005：324.

　　[4] 高德荣，张平，段丽花.两点麻醉在妇产科手术中的应用[J].包头医学院学报，2008，24(4)：380-381.期