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    【摘要】目的： 评价三维标测系统(CARTO)指导下心房颤动导管射频消融治疗的疗效和安全性。方法： 2006年3月至2009年3月期间住院治疗的阵发性房颤患者32例，男性22例，女性10例，年龄38～71(61±6.9)岁。在三维标测系统指导下行环肺静脉线性消融，消融的主要终点为肺静脉电隔离，术后口服华法林及抗心律失常药物3个月，术后1,3,6个月复查心电图及24小时动态心电图。结果： 32例患者均实现肺静脉电隔离，在术后至少3个月的随访中，6例复发，单次消融成功率为81.25%。6例复发患者中2例接受再次消融并成功，两次消融成功率为87.5%。结论： 三维标测系统指引导管环肺静脉线性消融治疗阵发性心房颤动疗效高，安全性好。

　　【关键词】 心房颤动; 导管消融; 电隔离

　　　　心房颤动是临床上最为常见的一种复发性、持续性、快速性心律失常。房颤增加脑卒中的风险5～7倍，即使除外伴随的器质性心脏病，房颤患者的死亡率仍是窦性心律患者的2倍。根治房颤，并减少血栓栓塞事件、恢复心脏功能、降低房颤患者的死亡率是房颤治疗的最终目标。对于反复发作的阵发性房颤，导管射频消融在有经验的中心可作为一线治疗手段[1]。

　　本院先后开展了肺静脉口节段性消融电隔离术(segmental ostial ablation,SOA)和三维电解剖标测系统(CARTO)指导下环肺静脉前庭电隔离术(circumferential pulmonary vein ablation, CPVA)治疗阵发性房颤，取得良好疗效，现对32例CARTO指导下行射频消融的阵发性房颤患者的临床资料总结如下：

　　1 资料和方法如何发表论文

　　1.1 临床资料

　　2006年3月至2009年3月住院行射频消融治疗的阵发性房颤患者32例,其中男22例，女10例;年龄38～71岁，平均(61±6.9) 岁;房颤病程2～30年，平均(4.5±2.6)年。合并原发性高血压15例，合并2型糖尿病2例，1例诊断为扩张型心肌病。术前经常规化验、甲状腺功能等检查，血压、血糖控制良好。经胸超声心动图检查2例患者左房扩大，其余30例患者左房均<50 mm。所有患者经食道超声心动图、64层CT检查排除左房及左心耳血栓。所有患者正规口服华法林抗凝2～3个月，控制国际化标准比率(INR)在 2.0～3.0之间，术前至少停服5天，同时改用低分子肝素钙4 000 U皮下注射，每日2次，待INR<1.5，手术当日晨停用低分子肝素钙。所有患者均签署知情同意书。术前均行64层螺旋CT增强扫描获得心脏三维解剖图形，并将数据导入CARTO XP系统工作站，完成CT图像的三维重建，提取左房和肺静脉三维影像以备术中与左房所建壳进行融合。

　　1.2 电生理检查和消融

　　局麻下穿刺左锁骨下静脉及右股静脉，常规放置10极冠状静脉窦电极导管，经8FSL1型Swartz鞘穿刺房间隔2次并保留鞘于左心房，而后肝素化(体质量×100 U/kg首次，以后追加1 000 U/h)。经鞘管对左、右侧肺静脉多体位投照逆行造影，以显示肺静脉开口。经长鞘将7.5F四极冷盐水灌注导管(ThermoCool Navi?Star,Biosense?Webster)送入左房，冷盐水流量2 ml/min。在CARTO指导下结合造影定位肺静脉开口，构建左房三维解剖结构图，标记右下肺静脉开口后下缘设为路标，并和CT所建左房肺静脉图像进行路标融合及表面精确融合(MERGE技术)，得到三维空间结构较准确的CT图像，清晰显示左房和肺静脉的CT图像。在MERGE后的CT图像指导下行双侧环肺静脉线性消融，消融线为双侧肺静脉前庭和左房的结合部，放电时冷盐水流量17 ml/min，消融能量30～35 W，预设上限温度43℃，消融20～40 s至局部双极心内膜电图振幅下降80%以上或降至0.1 mV以下后移动电极导管到另一点，CARTO观察并保证消融线的连续性。完成双侧环状线性消融线后，经另一根长鞘送入Lasso十极环状标测电极导管至各肺静脉口内，确定是否消融线存在左房?肺静脉电连接漏点，并指导在消融线上补点，达到肺静脉完全电隔离。消融终点为肺静脉电隔离。术中予丙泊芬和芬太尼麻醉镇痛。

　　1.3 术后处理与随访

　　术后皮下注射低分子肝素3～5 d;常规应用华法林抗凝3个月，维持INR在2.0～3.0之间;口服抗心律失常药物(胺碘酮或普罗帕酮)3个月，之后停药观察消融效果。随访内容：有无包括房颤、房扑或房速在内的症状性房性快速心律失常发作;术后1天、7天复查心电图，术后1个月、3个月、6个月复查24小时动态心电图;复查凝血酶原时间，控制INR在2.0～3.0之间。

　　如何发表论文

　　1.4 疗效判定

　　消融成功定义为：消融术后3个月，在停服抗心律失常药物的基础上未再出现症状性快速房性心律失常，亦未记录到无症状性快速房性心律失常发作的心电图资料。

　　2 结 果

　　64层CT检查结合肺静脉造影显示2例患者存在左侧肺静脉共干，1例患者右上肺静脉开口部术前狭窄约30%。32例患者均顺利完成双侧环肺静脉线性消融，术中共隔离129根肺静脉，肺静脉电隔离率100%。完成双侧环形消融线后，有53根肺静脉无需补点消融，76根肺静脉补点部位以双侧肺静脉上壁及同侧上下肺静脉之间前壁或后壁最为常见。28根肺静脉隔离后可以见到与心房电位无关的肺静脉自发电位，其中2例记录到肺静脉内高频颤动波而心房却为规则窦性心律(图1)。1例患者手术中自发房颤，完成CPVA术后，未恢复窦律，直接200 J直流电复律并维持窦律。

　　经3个月的洗脱期后6例患者仍有房颤发作，但发作频率及持续时间短于术前，单次消融成功率81.25%。6例复发患者中2例接受再次消融，术中见5根肺静脉电位恢复，再次电隔离肺静脉成功，术后1，3，6个月随访并复查心电图及24小时动态心电图，未再出现症状性快速房性心律失常，亦未记录到无症状性快速房性心律失常发作的心电图资料。2次消融总成功率为87.5%。术后1例患者发生脑梗死，发生于术后约1小时，经治疗后遗留口齿不清，生活能自理，余未有严重并发症发生。

　　3 讨 论

　　房颤发生机制有两个重要方面，即触发机制和维持机制。近年来Ha?ssaguerre在房颤的“驱动”学说[2]和“多发子波折返”学说[3] 的基础上，根据其消融结果提出了“肺静脉波”假说[4]。该假说认为：肺静脉及其周围的心房组织是房颤维持的关键部位，一方面有来自肺静脉的局灶快速兴奋 (触发机制)在此处容易出现颤动样传导，另一方面易于在此处形成折返激动，从而使房颤的维持更具有自稳性。主流的消融术式也由肺静脉节段性电隔离发展为环肺静脉前庭电隔离术。肺静脉等处的异位兴奋灶在房颤的驱动机制中占主导地位，肺静脉内可出现快速自发电激动，并在肺静脉及其前庭组织内产生颤动样传导及折返活动，足以维持心房颤动的稳定，随着反复发作致结构重构和电重构，心房基质的改变成为房颤复发和维持的主导因素。

　　三维电解剖标测指导下的环肺静脉线性消融术将左房基质改良术和肺静脉电隔离术联合起来，可进一步提高房颤导管消融的成功率。我们对32例药物治疗无效或不能耐受症状的房颤患者在CARTO指导下行射频消融术根治的成功率与大中心报道[5，6]相似。行第二次手术的患者房颤复发与肺静脉电位复燃明显相关，再次行肺静脉隔离后房颤未再发作。1例患者术中自发房颤，完成CPVA术后，未恢复窦律，直接200 J直流电复律并维持窦律，虽然达到肺静脉电隔离，房颤仍然维持，考虑为心房基质改变成为主导因素。房颤消融术后新发的房速、房扑可发生于几乎所有的房颤消融术式，主要发生于术后数天至数月(平均2～3个月)，发生率在1.2%～21%之间(平均8.0%)[7] 。因导管消融后存在早期复发和延后成功的现象，术后早期发生的左房房速、房扑可能不需要治疗，多数可自行消失[8]，必要时可考虑选择第二次手术或药物治疗。

　　如何发表论文

　　肺静脉及其前庭电隔离术疗效良好，因为该术式以完全的电生理基础上的基质改良为基础，同时CARTO提供了准确的三维定位，保证了消融线的连续性，明显减少放射线曝光时间，并可以指导进一步消融慢性房颤的其他基质如大折返房扑、局灶兴奋点、marshall韧带、冠状静脉窦、神经节从、右房界嵴等。随着标测和消融方法的不断改进，以及临床经验的不断积累，房颤导管射频消融的成功率可望更高。

 

　　参考文献： 

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　　[3] Moe GK,Abildskov JA.Atrial fibrillation as a self?sustained arrhythmia independent of focal discharge[J].Am Heart J,1959,58(1):59-70.

　　[4] Ha?ssaguerre M, Sanders P, Hocini M,et al.Pulmonary veins in the substrate for atrial fibrillation:The “venous wave” hypothesis[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 43(12):2290-2292.

　　[5] Pappone C, Rosanio S, Augello G, et al. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation：outcomes from a controlled nonrandomized long?term study[J]. J Am Coll Cardiol,2003,42(2):185-197.

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　　[7] Raviele A, Themistoclakis S,Rossillo A,et al.Iatrogenic postatrial fibrillation ablation left atrial tachycardia/flutter:how to prevent and treat it?[J]. J Cardiovasc Electrophysiol, 2005,16(3):293-297.如何发表论文

　　[8] Pappone C, Manguso F,Vicedomini G, et al. Prevention of iatrogenic atrial tachycardia after ablation of atrial fibrillation: A prospective randomized study comparing circumferetial pulmonary vein ablation with a modified approach[J].Circulation,2004,110(19):3036-3042.