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【关键词】  老年急性冠状动脉综合征;高危患者;强化随访管理

　　急性冠状动脉综合征(ACS)是威胁老年人生命最常见的疾病，其患者的住院死亡率和远期死亡率分别是6%和12%〔1，2〕。老年人ACS冠脉病变常为多支血管病变，且复杂，慢性闭塞病变也较多，社会、经济、患者、医院等因素影响老年ACS患者治疗的决策，还有部分患者存在介入禁忌证，无法实现血管重建。本研究旨在探讨未接受血运重建治疗而采用药物治疗的高危患者进行强化随访管理后的效果，以通过长期管理及二级预防，使其能够达到与经皮冠状动脉介入(PCI)患者相近的临床预后。核心期刊发表论文

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选择我院2008年1月至2009年4月老年住院患者80例，年龄65～88〔平均(70.5±2.8)〕岁。排除合并脑血管疾病、腹主动脉瘤、周围动脉病、伴有意识及理解障碍、语言表达及交流障碍、肢体障碍者。干预组40例，其中男27例，女13例;对照组40例，其中男25例，女15例，两组治疗方案和用药相同。两组年龄及性别构成比无显著差异。

　　1.2 干预方法 强化随访管理包括标准电话访问管理和定期门诊复查相结合的方法进行管理，增加随访次数。标准电话访问管理是以护士为主导的措施，简便易行且成本较低，可以产生积极效果〔3〕。两组患者均在出院前1天接受病房的康复指导，对干预组ACS高危患者进行危险评估(采用TIMI危险分层方法分析心血管事件发生率、 GRACE评分、出血评分)，制定标准的健康教育计划，出院后第1个月每周进行电话随访1次，第2个月每2周进行电话随访1次，第3～6个月每月进行电话随访1次，同时每1、2、3、6个月门诊复查1次。该访问与医生同步完成，涉及治疗内容与医生协商后再对患者进行指导。对照组出院后研究者不进行电话随访，只有医生在其出院后1 w进行电话随访1次，但研究者鼓励其来电咨询并回答相关问题。该研究中两组患者均在知情并积极参与下协助完成。

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　　1.3 评价指标与方法 研究对象的一般资料包括性别、文化程度、家庭照顾情况、医疗付费方式和临床资料。电话访问的效果观察指标包括：与疾病相关的知识水平、心理压力与应对能力、居家药物治疗和定期复诊情况;门诊复查观察指标：心电图，血常规、凝血四项、血生化等实验室检查。

　　1.4 统计学处理 计数资料以x±s表示，采用SPSS11.0软件进行t和χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 两组患者的一般状况 共完成76例患者全部资料的收集，其中干预组39例，对照组37例。1例因其去外地居住失访，2例由于发生心肌梗死死亡，1例因通讯问题跟踪2个月后无法继续访问。两组一般资料在干预前均无显著差异(P>0.05)，见表1。

　　2.2 两组6个月后认知水平的比较 出院6个月后，干预组疾病相关知识的平均得分〔(8.49±1.56)分〕明显高于对照组〔(6.51±1.28)分〕(P<0.05)。

　　2.3 两组6个月后心理压力及应对能力的比较 出院6个月后，干预组心理压力及应对能力明显好于对照组(均P<0.01)，见表2。表1 两组的一般资料比较〔n(%)〕表2 两组6个月后心理压力及应对能力比较〔n(%)〕

　　2.4 两组6个月后居家药物治疗和定期复诊情况比较 干预组39例口服药漏服累计总次数为52次;完成定期门诊复查156次，因药物不良反应复诊5次，提示有出血倾向3例;对照组37例口服药漏服累计总次数为306次;完成定期复诊98次，出现心脏恶性事件2例。两组口服药漏服累计总次数有显著差异(P<0.01)。核心期刊发表论文

　　2.5 两组6个月后门诊复查指标的比较 出院6个月后，干预组和对照组在门诊复查时检测三酰甘油、总胆固醇、心肌酶、血凝四项等化验指标，干预组血脂、血凝四项指标达到临床治疗标准，有27例 (69.23%)心电图有明显改善;而对照组有14例(37.83%)血脂、血凝四项控制不理想，心电图ST?T改变幅度低于干预组。

　　3 讨 论

　　我国人口老龄化严重，而在老年人中心血管疾病多见，社区机构缺乏高学历人员，相比国外丰富多样的健康教育形式及健康教育实施者〔4，5〕,目前大部分省市没有完善的心脏康复机构，而院外的随访主要是出院后的短期教育，对老年ACS高危患者无法实现长期干预计划和健康行为的监督管理。有研究证明，长期健康教育已经证明能够有效降低危险因素水平，降低发病率和病死率〔6〕。 通过对老年ACS高危患者进行为期6个月的强化随访管理，可以提高患者的认知水平，干预组心理压力减轻，应对能力提高，达到随访的预期目标，帮助老年人解决有关自我护理、自我监测、控制致病因素、症状识别和正确的应对措施，所以本研究提示，对老年ACS高危患者进行长期健康教育干预具有重要意义。

　　对老年ACS高危患者电话随访指导用药和定期复诊是控制病情发展和尽早发现疾病恶化的重要措施。梁岩等〔7〕研究显示，随访期间药物治疗，特别是口服抗凝药、抗血小板药物、硝酸酯类及调脂药物的应用可减少死亡，延长生存时间。ACS强化降脂治疗目前已广泛接受并应用于临床，另外对老年ACS 高危患者首选药物治疗，而抗血小板和抗血栓治疗常选用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素和血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，增加了老年ACS患者居家治疗的风险。本研究显示干预组遵医行为好于对照组。电话随访可以有效地指导患者正确服药和提醒患者及时复诊，为临床医生制定有效的治疗计划提供支持，降低治疗风险确保治疗计划实施，有利于病情恶化征兆的观察和及时就诊以免延误治疗时机，预后好，患者获益。多种生化指标的监测在我国目前社区中无法全部完成，必须在复诊时由具有大型生化检验设备医疗机构完成，这样不仅能够合理有效的利用医疗资源，还可以通过强化随访进一步观察老年ACS高危患者的检验指标。本研究提示，强化随访管理可以提高医生对患者实验室检查的满意率，更有效地执行二级预防。

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　　强化随访管理能够提高老年ACS高危患者的自我管理能力、降低居家治疗风险和心脏恶性事件的发生率，同时可以大幅度提高患者的遵医行为，是一种可行的院外护理形式。本研究为有效地执行二级预防提供了依据，还可以扩大样本量及将低中危患者纳入研究，同时可以考虑社区共同参与管理。

参考文献：

　　　1 胡大一，马长生.心脏病学实践2008?规范化治疗〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008：1?128.

　　2 胡大一.心血管疾病防治指南和共识2008〔M〕.北京:人民卫生出版社，2008:1?125.

　　3 Benatanr D,Rondmass M，Ghitelman J,et al.Outcomes of chronic heart failure〔J〕.Arch Intern Med,2003;163;347?52.

　　4 Cobb Stephanic L.Effective interventions for lifestyle change after myocardial infarction or coronary artery revascularization〔J〕.AANP，2006;18(1):31?9.

　　5 Watson K.Managing cardio metabolic risks：an evolving approach to patient care critical pathways in cardiology〔J〕.EBM,2007;6(1):5?14.

　　6 王宏宇，胡大一.冠心病二级预防策略〔J〕.中国医刊，2003;38(7)：61?2.

　　7 梁 岩，朱 俊，谭慧琼等.中国地区非ST抬高急性冠脉综合征患者生存时间的影响因素分析〔J〕.中华医学杂志，2005;85(13)：13?8.