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　　【关键词】 进展期胃癌;胃癌根治术;化疗

 

　　　　胃癌是最常见的消化道恶性肿瘤,在基层医院多见,但进行外科治疗不多。我科1998年1月至2003年12月共有86例进展期胃癌行手术治疗,术后病人恢复好,现报告如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料 本组男性60例,女性26例,年龄42～68岁,平均年龄58.4岁。主要临床表现有类似溃疡病的上消化道症状，即上腹部疼痛不适、胀满、反酸。其中伴呕吐等梗阻症状者14例;有贫血消瘦乏力、体重减轻者57例;出现柏油样大便者21例;触及腹部肿块者22例;伴有肝转移者2例,肺转移者1例。80例行胃镜检查,取活检确诊59 例;上消化道钡餐检查16例,确诊8例;CT检查5例,确诊3例。B超检查发现上腹部肿块35例。术前共确诊70例。有合并症者共28例。

　　2.术中所见 84例见胃肿块;革囊胃2例;幽门梗阻1例;肿块穿孔3例。肝占位2例及腹膜种植5例伴第三站以上淋巴结肿大，余79例肿大淋巴结在第二站以内。肿块呈溃疡型53例，缩窄型21例，弥漫型2例。部位:胃窦63例,胃体19例,胃底贲门2例,全胃弥漫2例。组织学类型:乳头状腺癌16例,管状腺癌28例,低分化腺癌18例,印戒细胞癌11例,黏液腺癌8例,鳞癌1例,未分化癌4例。67例有淋巴结癌转移。Ⅱ期51例,Ⅲ期28例,Ⅳ期7例。

　　3.手术方法 胃窦及胃体癌74例(86.0%)行根治性远端胃大部切除术(D2),其中穿孔性胃癌3例先修补穿孔，洗净腹腔后再行手术。胃体癌1例及胃底贲门癌2例 (3.5%)行根治性近端胃大部切除术。革囊胃2例(2.3%)行全胃切除术,远处转移及腹膜种植7例(8.1%)行姑息性胃大部分切除，并清扫胃周淋巴结。消化道重建:远端胃大部切除术选择Billroth Ⅰ式45例,Billroth Ⅱ式37例，如吻合口有张力可打开Kocher韧带，松解十二指肠或选择Billroth Ⅱ式重建;近端胃切除术后2例选用25 mm胃肠吻合器完成食道胃吻合;全胃切除术后2例,空肠与食管也用25　mm胃肠吻合器完成食道空肠端侧Roux?en?y 吻合，吻合口距Treitz韧带约50　cm，再距吻合口约40　cm加做空肠间直径2.0　cm的Braun吻合口。关腹前用42℃左右的蒸馏水加 1.0　g 5?Fu浸泡8～10 min。

　　4.术后辅助化疗 一般待伤口痊愈2周后对79例D2根治术者进行4～6个疗程的化疗[5?氟尿嘧啶+顺铂(5?Fu+DDP)],对不能耐受DDP副反应者则单用5?Fu化疗;同时使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增强治疗。

　　结 果

　　全组无手术死亡。术后并发症发生率为12.8%(11/86),包括急性肾功能不全1 例, 腹水1例，切口感染2例,碱性反流性胃炎1 例,吻合口排空障碍2例,肺炎2例,营养不良2例,均经保守治疗后痊愈。术后全组获随访1～8 年, 在2年内因肝脏、肺、骨等远处转移或肿瘤复发死亡19例。根治性手术随访,1、3、5年的生存率分别为:82.3%、67.2%和26.3%。姑息性手术随访1、3、5年的生存率分别为57.1 %、28.6%和0%。

　　讨 论教育教学论文发表

　　在中国，胃癌仍居男性恶性肿瘤的第二位,女性居第三位 [1],发病仍以胃窦为主。早期胃癌多无症状,也无体征,经常到中晚期才就诊而得到诊断,在基层医院更是如此,故临床以进展期胃癌多见。进展期胃癌最早出现的症状是上腹痛,常同时伴纳差,体重减轻。根治性外科手术(RO)仍然是治疗进展期胃癌的主要手段,但什么是合理的手术范围值得探讨。所谓根治或非根治的概念,有下列情况之一者均属非根治性,其中包括:腹膜播散、肝脏转移、邻近器官受侵、重要血管包绕、12～16组淋巴结转移。标准的胃癌根治术(D2) 是治疗进展期胃癌的标准术式[2],它切除包括癌灶在内的近远程胃或全胃并清除1、2站淋巴结,也便于在基层医院开展。近年来西方国家的学者亦认为D2 手术明显优于D1手术,并主张把D2手术定为标准术式,对某些病例淋巴结清扫范围可进一步扩大到D3。穿孔性胃癌根治性手术与胃癌择期手术生存率无差异 [3]，但应严格掌握手术适应证：穿孔在12 h内，且腹腔感染轻，能耐受手术者。胃癌姑息性切除不仅能解除胃部疼痛不适症状,明显减少患者瘤荷，而且可有效地防止如出血、穿孔、梗阻等严重并发症的发生,从而改善了患者的生存质量[4]。由于人们越来越重视晚期肿瘤患者的生活质量,对这些不能行根治性切除的晚期患者,姑息性半胃和全胃切除备受关注。

　　重建消化道应以接近生理状态为原则。Billroth Ⅰ式较Billroth Ⅱ式吻合更符合生理, 可避免诸多并发症发生,本组45例采用Billroth Ⅰ式效果理想。但胃远端恶性肿瘤切除时已切除十二指肠球部和大部分远程胃,行Billroth Ⅰ式吻合困难时, 宜选用Billroth Ⅱ式,以防治吻合口漏。后者吻合时多选用结肠前输入袢对小弯的重建术式, 可避免横结肠系膜挛缩压迫肠管造成梗阻。全胃切除术后消化道重建使用25 mm吻合器于结肠前将食道与空肠行端侧吻合,于吻合口下方40 cm加作空肠输入、出袢间Braun式吻合，手术操作相对简捷,在基层医院方便开展。胃癌的综合治疗是近年一个研究热点。在基层医院由于患者就诊晚,而新辅助化疗会延迟手术时间,患方难以接受[5]。术中我们采用1.0 g 5?Fu+200 ml蒸馏水进行温热灌洗化疗,伤口痊愈2周后才用方案(5?Fu+DDP)化疗4～6个疗程,对不能耐受DDP副反应者则单用5?Fu化疗;同时使用胸腺肽或甘露聚糖肽免疫增强治疗，取得了较为理想的效果。而国际多个荟萃分析[6]认为,单独的传统术后化疗方案对生存期无改善。进展期胃癌多模式治疗能提高可切除进展期胃癌患者RO切除率,降低术后死亡率,延长总生存期,提高生活质量,将具有广阔的发展前景[7]。总之，在基层医院进展期胃癌根治性手术切除是主要术式，结合术后化疗及免疫增强等综合性治疗能改善患者生活质量，提高生存率。

　　参考文献： 

　　[1]Wu Chan-xiao，Zheng Ying，Bao Ping-ping.Pattern of changing incidence of gastric cancer and its time trend in shanghai[J].J sur concepts part，2008，13(1):24-29.

　　[2]王德臣,袁 炯,宋世兵.48例胃癌根治术的临床体会[J].中国普通外科杂志,2006,15(2):147-148.

　　[3]纵瑞峰.胃癌穿孔64例外科治疗体会[J].腹部外科，2008，21(1):50.

　　教育教学论文发表

　　[4]陈建华.晚期胃癌168例手术治疗分析[J].镇江医学院学报,2001,11(6):804.

　　[5]陈国玉.进展期胃癌的新辅助化疗[J].临床外科杂志,2005，13(8):476-477.

　　[6]Janunger KG,Hafstrom L,Glimelius B.Chemotherapy　in gastric cancer: a review and updated meta?analysis[J].Eur J Surg, 2002，168(11):597-608.

　　[7]何运胜,姜淮芜.进展期胃癌多模式治疗的研究进展[J].中国普外基础与临床杂志,2008,15(1):31-35.