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【关键词】 胸骨 甲状腺肿切除术 护理

　　　　胸骨后甲状腺肿是指肿大的甲状腺部分或全部位于胸骨入口水平以下的情况[1]。胸骨后甲状腺肿较少见，且患者多数为老年人，全身脏器功能减退，对手术的耐受力下降，尤其术中大量出血，输液补充的能量与机体消耗的能量失调等原因，易引起伤口愈合困难、继发感染等[2-3]。术后细心观察、精心护理、早期发现并发症是手术成功的保证。我院为17例患者经颈部行较大的低领式切口切除甲状腺肿，现将护理体会报告如下。

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　　1 资料与方法

　　2005年月1月至2009年8月，共为17例患者经颈部行较大的低领式切口切除甲状腺肿，男13例，女4例;年龄4l～72岁，平均年龄54 岁。其中结节性甲状腺肿癌14例、甲状腺腺瘤2例、甲状腺腺瘤癌变1例。13例行甲状腺一侧腺叶切除术+对侧部分切除术，4例行甲状腺一侧腺叶切除术，1 例术后13 h出现颈部压迫感，敷料渗血，及时通知医生，重返手术室止血，二次术后恢复顺利。经治疗及护理，17例患者均痊愈出院。

　　2 护理

　　2.1 术前护理教师职称论文发表

　　2.1.1 详细了解病人病情 协助医生做好心电图、胸部X片及检查气管位置、血常规、肾功能、肝功能、电解质、出凝血时间、基础代谢测定，喉镜检查声带功能，血钙、磷测定等各项检查，以便充分了解病人各脏器的功能。

　　2.1.2 术前准备 做好碘过敏试验，详细询问有无过敏史;做好床上大、小便训练，以防术后床上排便困难;常规备皮，备皮部位颈部，术前禁食水12 h;晚保证充足睡眠，必要时可应用镇静剂。

　　2.1.3 心理护理 因大部分患者有气管压迫症状，担心颈部留有切口瘢痕、影响美容而出现焦虑、恐惧等心理。尤其担心开胸，比普通甲状腺患者病情复杂，且多为年老患者，顾虑较多。在与病人交谈时，要热情主动，广泛与病人交谈，让病人了解有关手术过程、注意事项，向病人提供从手术前的准备、术中的配合及术后康复的信息。如向病人示范特殊体位、床上排便、正确的咳嗽方法。及向病人介绍同样成功的病例，让已治愈病人现身说教。鼓励病人说出自己的心理感受，减轻焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心。使病人消除恐惧心理，树立信心，以便能够取得很好的配合。

　　2.2 术后护理教师职称论文发表

　　2.2.1 术后平卧6 h，改为半卧位，此种体位，有利于伤口引流和呼吸，可减少颈部伤口张力，减轻头颈部伤口充血，减轻疼痛。为病人准备好便器，协助病人床上排便。

　　2.2.2 伤口出血多发生于术后24～48 h内，是术后最危急并发症[4]。原因是术中止血不彻底或结扎线脱落，术后咳嗽、呕吐、过频活动或说话等是出血诱因。严密观察生命体征，特别是呼吸、敷料渗湿情况、有无皮下淤血、颈部肿胀，严重者血肿压迫气管引起呼吸困难，烦躁不安，甚至发生窒息。指导病人正确咳嗽。妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色和量。发现异常及时报告医生。如切口敷料突发有较多鲜血渗出、24 h内引流液>150 mL、颈周肿胀明显、病人出现呼吸费力并进行性加重、烦躁不安等，说明有活动性出血，应立即通知医师进行床边抢救[5]。

　　2.2.3 首先要预防气道梗阻及呼吸道感染，特别是伴气管软化者，应取半卧位，有利肺部气体交换及颈部回流。鼓励患者做深呼吸及咳嗽动作，促进气道分泌物排出，防止痰液瘀积，痰多不易咳出者应加强雾化吸入，稀释痰液。应用有效抗生素，预防肺部并发症。术后常规应用糖皮质激素2 d，以防止喉头水肿，促进创伤恢复。密切观察呼吸情况，术后气管塌陷、切口出血都可出现呼吸困难、喘鸣甚至窒息。若患者出现脉快、烦躁、极度呼吸困难及颈部肿胀时，应解除对颈部的压迫，及时通知医生，积极采取措施，必要时再次手术。

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　　2.2.4 手足抽搐的观察与护理。术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙抽搐，多发生于术后1～3 d。密切观察病情变化，留意患者主诉，17例中有2例出现口唇麻木、手足抽搐、四肢无力症状，立即静脉缓慢推注10 %葡萄糖酸钙，以解除痉挛，且急查血钙、血钾，结果回报总钙和钾均低，积极给予对症治疗后好转。指导饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予患者高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和VitD，每周测血钙或尿钙1次，随时调整用药剂量。以上患者出院前复查血钙、血钾均正常。1个月后随访再未出现不适。

　　2.2.5 术后大部分病人可出现发热、切口疼痛、胃肠道反应等症状，可依症状采取相应的护理措施。若超过38.5 ℃，可给予物理或药物降温;疼痛轻者无需处理，严重者可给予镇痛剂如杜冷丁50 mg肌肉注射。胃肠道反应护理：多数病人可有恶心、呕吐，要观察呕吐物的性状、颜色，可给予胃复安10 mg肌肉注射或恩丹西酮4 mg静脉推注，同时做好口腔护理，术后禁食水6 h，6 h后无明显胃肠道反应及疼痛者可给予半流食，饮食以清淡易消化高营养饮食为宜，以增加营养。

　　3 体会

　　胸骨后甲状腺肿较少见，患者多数为老年人，全身脏器功能减退，对手术的耐受力下降，尤其术中大量出血，输液补充的能量与机体消耗的能量失调等原因，易引起伤口愈合困难、继发感染等。术前仔细了解病情，确定是否为胸内甲状腺，以便做好开胸准备，从纵膈内切除甲状腺。密切配合手术步骤，做好空气栓塞、神经损伤等并发症发生时的应急准备。术后并发症的预防有赖于护士、医生和病人及其家属的密切配合，预防为主、防治结合。患者及家属普遍缺乏相关知识，常存在顾虑，因此护理人员首先做好患者及家属的心理疏导，让其解除顾虑积极配合治疗。护理人员术后应认真、负责，密切观察病情变化，包括生命体征、胸部体征以及切口局部情况，特别要注意切口出血、喉返神经损伤以及气管塌陷的主要并发症的早期表现。术后细心观察、精心护理，早期发现并发症、早期治疗是手术成功的关键。

参考文献：

　　[1] Hedayati N，Mc Henry CR.The clinical presentation and operative man-agememt of nodular and diffuse substernal thyroid disease[J].Am Surg，2002，68(3)：245-251.

　　[2] Cag1i K，Ulas MM，Hizarci M，et a1.Substernal goiter：an unusual causeof respiratory failure after coronary artery bypass grafting[J].TexHeart Inst J，2005，32(2)：224-227.

　　[3] 韩德民.头颈外科学与肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2005：409-414.

　　[4] 刘巧云,刘贵云.腔镜下甲状腺腺瘤切除术围手术期护理[J].中国医药导报，2006，3(24)：112-113.

　　[5] 施英.甲状腺手术并发症观察和护理[J].现代中西医结合杂志，2007，16(7)：968-969.