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    【摘要】探讨重型颅脑损伤患者水电解质紊乱的护理要点。密切检测尿量及血电解质水平并给相应处理治疗和护理才能获得满意的治疗。

 

　　【关键词】 重型颅脑损伤;水电解质紊乱;护理

　　　　水电解质紊乱是神经外科常见病，多见于鞍区肿瘤及颅咽管围手术期，也见于颅脑损伤，且以重型颅脑损伤多见，有多尿，低钾、低钠等表现[1]。其病因多样，严重的低钠血症会导致脑水肿及神经功能紊乱，若不及时处理可能发生致命的昏迷及死亡。因此，需要依临床表现及护理所见情况相结合，根据病因的不同尽早以相应的治疗和护理。笔者通过10例病例救治作业总结如下。

　　1 临床资料

　　本组10例患者，男6例，女4例;年龄9～53岁，CT示患者内有颅骨骨折及不同程度的脑损伤，硬膜外血肿或硬膜下血肿。7例开颅行血肿清除术，其余3例保守治疗。10例患者均原发昏迷并出现多尿症状。24h总尿量>500ml，最多达到10000ml，尿比重1.001～1.010之间。血钾<3.5mmol/L 5例，血钠<135mmol/L 8例，血钠>145mmol/L者1例，血尿素氮正常。

　　2 护理

　　(1)本组中10例患者均为重型颅脑损伤，入院时昏迷，行头颅CT扫描。密切监测生命体征及神志、瞳孔变化，留置尿管，记24h出入量及每小时尿量。积极给以脱水降颅压、止血、抗感染、抗癫痫及对症处理。加强皮肤护理：①经常保持床单和衣服的清洁干燥;②卧气垫床。每2h翻身、拍背1次，定时按摩受压处皮肤，注意动作轻柔，防止褥疮发生。(2)依患者尿量情况每日监测血电解质水平，给以糖皮质激素及去氨加压素，限制摄入水量。(3)水电解质紊乱不能在短期内纠正者需要向患者家属充分交代病情，解释护理要点及每日采血了解电解质水平的必要性，抚慰家属情绪以配合治疗。

　　3 治疗及结果如何发表论文

　　(1)重型颅脑损伤患者，为了减轻脑水肿，常规给以脱水剂及利尿剂，使出量大于入量，使机体处于水的负平衡。因此，都会有不同程度的多尿。伤后 24h尿量一般不超过4000ml。当甘露醇与呋塞米合用时，尿量明显增多。由于患者昏迷，鼻饲饮食或静脉高营养，易出现水电解质紊乱。尿量控制在 3500ml以内者。(2)中枢性尿崩5例，患者原发昏迷，伤后5～12天出现尿崩症状，24h内尿量5000～7200ml，患者夜尿增多，尿色清淡，口唇及口腔黏膜干燥。护理及治疗以尿量、血压、血电解质及渗透压为主要依据进行。每小时尿量>250ml，排除脱水药物作用所致，可给以药物干预并适当补液。尿量介于250～450ml/h者，可经鼻饲以醋酸去氨加压素片剂30μg，1日2次;>450ml/h者肌肉注射醋酸氨加压素4μg，依血电解质水平补钠补钾。所有患者均需要复查血电解质及渗透压水平，至少1～2次/d。5例患者血钾基本正常，轻度或中度低钠，使用药物1周内尿量得以控制，水电解质紊乱得以纠正。(3)抗利尿激素异常分泌综合征3例。24h尿量5200～8000ml，伤后第8天左右尿量增多。患者多有轻度低钠低钾，无明显临床症状。治疗以限制水分摄入为重点，一般以7000ml/d为限。本组患者5000～6000ml为限，给以呋塞米10mg静脉推注，2次/d，强的松5mg口服，3次/d。约2周左右尿量及电解质水平恢复正常。(4)脑型盐耗综合征2例，24h尿量4650～6800ml，1例多尿症状呈三相型。尿崩症状经治疗后1～2周缓解，稳定约2周后再次出现尿崩症状，每日10am、5pm出现尿量高峰，尿量最多时达700ml/h。查血电解质血钠波动于 120～128mmol/L。每日复查电解质及渗透压，以强的松口服5mg，3次/d，肌肉注射醋酸去氨加压素4μg，2次/d(8am,8pm)。依血钠、血钾水平及尿量补钠补钾[2]。补钠量以失钠量与生理需要量总和的一半为准，以3%高渗性生理盐水(0.9%NS 400ml+10% NS 100ml)缓慢静脉滴入，约100ml/h，高盐输完后复查电解质水平。保持储量大于入量500ml左右。

　　4 讨论

　　重型颅脑损伤患者病情危重，生命体征紊乱，应警惕水电解质紊乱危及生命，一旦发生，应及时监测生命体征及电解质水平，进行鉴别诊断明确病因，给以正确的治疗。延误时机常造成严重后果。护理得当是纠正水电解质紊乱的关键环节。其中以尿量和血电解质最为重要。护理要点如下：(1)认真记录每小时尿量及24h尿量。应注意脱水剂与尿量的关系。(2)及时监测电解质及渗透压水平。当尿量大于300ml/h或尿色清淡时可以急查电解质。应避免在输液肢体采血，输高渗透盐液时也应避免采血。监测项目应该包括：血钾、钠、氯、钙、渗透压、血尿素氮及肌酐[3]。长期住院病情基本稳定者可每日复查电解质1～3次，可依病情增减。(3)纠正低血钠、低血钾。

　　致水电解质紊乱的病因有三种，即中枢性尿崩、抗利尿激素分泌不良综合征和脑性盐耗综合征。中枢性尿崩是由于脑损伤引起的抗利尿素激素缺乏，肾小管重吸功能障碍，出现多尿、多饮、烦渴与低比重尿等症状，以排出过多的稀释性尿为特征，伴有低血钠及高尿钠，补液量根据量入而出的原则。宜快速补足血容量，提高血浆渗透压，以改善微循环。

　　重型颅脑损伤病人多尿原因是多方面的，护理的重点是及时正确的记录出入量，及时正确采集血、尿标本，分析多尿原因，并能够正确的鉴别，才能采取相应措施治疗与护理，控制尿量，维持水电解质平衡;降低并发率，提高确诊度，提高治愈率。

　　参考文献： 

  　　1 孙永东，许建强.脑性盐耗综合征18例误诊分析.临床误诊误治，2003，16(4)：283.

　　2 刘胜，徐世永，刘远新，等.颅脑损伤并发神经源性肺水肿.中华神经外科杂志，1998，14(1)：45-46.

　　3 胡其春，张永东，董又坤，等. 神经源性肺水肿临床诊治探讨(附17例报告).临床神经外科杂志，2005，2(3)：24.