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【关键词】冠心病；心肌缺血；中医疗法；综述

　　　近年来，心血管疾病已成为威胁人类生命健康的主要病种之一，其中冠心病心肌缺血占有重要比例，多由心脏冠状动脉发生粥样硬化所致，其临床表现为胸闷、胸痛、气短、乏力、汗出等。现代医学治疗包括药物溶栓、经皮冠脉介入（PCI）、冠状动脉旁路搭桥术（CABG）及心脏移植术等，但其不良反应、复发率及致死率居高不下。中医药通过辨证论治，可以发挥全面调节机体功能，具有多途径、多环节、多靶点干预的优势，从而克服溶栓及介入疗法的不足。现将近年来相关研究总结如下。

　　1 中医对冠心病心肌缺血的认识

　　中医根据心肌缺血病理过程中所表现出的症状多将其归属于“胸痹”、“心悸”和“真心痛”等范畴。由于诸多原因造成血管闭阻，导致心肌缺血缺氧而产生心悸、胸痛等症状。中医认为，虚为缺血、缺氧之本，而致虚的根源则在于气血阴阳的平衡失调，其病理状态则以虚实夹杂、本虚标实多见。其机制或因寒湿外侵，气血运行受阻;或因饮食不节，损伤脾胃，滋生痰湿，阻碍心脉;或因劳逸失度，损伤心脾，气血化源不足;或因七情内伤，气血瘀滞;或因先天不足，加之调养失当，久病及心，致心脏阴阳气血虚损而发病。

　　2 辨治

　　2.1 活血化瘀法

　　《素问·痹论》曰：心痹者，脉不通。”气郁日久，久病入络，瘀血内停，脉络不通，故见胸部刺痛。针对该病因病机，临床医生多采用活血化瘀法进行治疗，不仅可以改善临床症状，而且能够调整此类症状产生的病理状态，从而获得良好的治疗效果。目前，本治法已经作为治疗冠心病心肌缺血的常用治法并得到了广泛的应用[1-2]。

　　2.2 益气养阴法

　　冠心病心肌缺血属虚证，气阴两虚，气虚则无力行血，阴虚则脉络涩滞，均可使血行不畅，气血瘀滞。《灵枢·刺节真邪》篇曰：“宗气不下，则脉中之血凝而留止。“基于此论并结合具体的临床症状表现进行辨证论治，认为气虚为本病的主要原因，气虚日久，损耗心阴，可见心肌收缩力减弱、心率减慢、心排出量减少，致心肌缺血缺氧，甚则心绞痛、心肌梗死，宜采用益气养阴法治疗，结果疗效显着。

　　2.3 通阳豁痰散结法

　　饮食失当，损伤脾胃，运化失健，脾胃阳虚，聚湿成痰，寒痰壅塞脉络，络脉痹阻，心肌缺血而心失所养，致胸闷如窒而痛。对于痰浊阻止、痹阻心阳而阳气失畅的病因病机的认识，张仲景开创了通阳宣痹治疗先河，瓜蒌薤白白酒汤及瓜蒌薤白半夏汤即为该法的鼻祖方剂。在此基础上，近代又发扬光大，认为冠心病急性期治疗应化痰浊以通胸阳为主，同时注重调脾胃/畅气机，即所谓通阳泄浊、豁痰散结。

　　2.4 疏肝理气泄浊法

　　肝失疏泄，气机不畅，则津血的输布代谢失常，可化生痰浊、瘀血。精神抑郁，情志不畅，肝失疏泄，即可形成“气留不行，血壅不濡“的胸闷胸痛，并兼有气滞不畅等症状。由于该病病位在心，但心之气血运行与肝之疏泄、藏血互相联系，相互影响，因此，以疏肝理气佐活血通络之剂治疗冠心病心绞痛疗效显着。

　　2.5 温阳散寒、通痹化湿法

　　《证治类裁·胸痹》曰：“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也。”此类患者病机在于素体阳虚，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，气机痹阻，发为胸痹。因此，治当以温阳通痹为主，使阳气得补，寒邪痹阻得通，则病症可除。

　　2.6 补肾祛瘀化痰法

　　人过中年，肾元亏虚，精气渐衰。若肾阳虚，则水不生土，衍生痰浊;肾阴虚，更可火化热生，炼液为痰，痰浊壅塞脉道，血滞成瘀。痰瘀互结，着于血脉，交结凝聚，即形成粥样斑块。据此病机，法宜补肾祛瘀化痰。偏肾阳不足者，宜温补肾阳为主;偏肾阴亏虚者，宜滋补肾阴、宁心安神。

　　2.7 芳香温通法

　　胸痹心痛患者多素体阳虚，常于阴冷气候时感寒诱发“卒心痛”。因夜半之时，阳气不足，阴气较盛，素体阳虚，阴寒之邪极易盘踞胸中，“寒主收引”，使心脉绌急，心痛卒然发作，且疼痛较甚。正如《素问·举论》所云：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，缩蜷则脉绌急，绌急则外引小络，故卒然而痛。”根据“寒则凝，温则行”、“得炅则痛立止”的理论，法宜芳香温通为主。

　　2.8 清热解毒法

　　痰瘀蓄积于络，日久自成“痰热”、“瘀毒”，毒积日渐，营卫失和，气血津液生化不足，输布障碍，瘀滞络脉，郁而化火，火毒损络，毒与邪结，复壅滞瘀阻络脉，邪结成毒，脉络空虚而滞涩，毒邪渐次深入，久病入络。法宜清热化痰、解毒通络。

　　此外尚有回阳固脱、益气活血法，益气复脉、活血通络法，温阳养阴法等，因其少见或涵盖于上述治法，故不单列。

　　3 方药

　　3.1 活血化瘀类

　　以活血化瘀法治疗冠心病心肌缺血是目前临床最为常见的治法之一。其代表方剂血府逐瘀汤在治疗冠心病方面可以通过降低缩血管因子水平、提高舒血管因子水平、减少细胞粘附分子等多种途径改善血管内皮的功能，提高不稳定型心绞痛的临床疗效；可以明显保护缺血心肌，降低血液粘度，改善血液流变性，提高一氧化氮（NO）含量，降低内皮素-1（ET-1）含量。桃红四物汤合丹参饮具有活血化瘀、行气止痛之功，治疗血瘀气滞之心腹诸痛，二者合用，药性平和、气血并治，而重在养血活血化瘀，使血充、瘀化、气畅，则疼痛止。复方丹参片能明显改善冠心病患者心绞痛症状、血液流变性、心功能变化，提高运动耐量和总工作量。丹参饮合炙甘草汤能明显改善患者心肌缺血总负荷[15-16];减少大鼠再灌注心肌丙二醛（MDA）含量，提高超氧化物歧化酶（SOD）活性，减少缺血再灌注心肌的钙聚积，保护线粒体功能以及抑制黄嘌呤氧化酶生成，防止脂质过氧化[17]。心达康胶囊能明显改善心血瘀阻型冠心病患者由于心肌缺血缺氧所致的胸痛、胸闷、心悸、气短、舌质紫黯、脉沉弦等心绞痛症状以及缺血性心电图。

　　丹参注射液可明显减少心肌细胞凋亡的发生，显着抑制心肌细胞凋亡，加速bax基因的表达;丹参能明显抑制蛋白激酶C的活性，从而抑制钠/钙交换的异常激活，防止钙超载。当归注射液能减弱心肌细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK2）蛋白的表达，使CDK2在缺血再灌注过程的心肌组织中发挥细胞周期正性调节因子的作用。益母草能改善心肌缺血再灌注损伤的心功能，减轻心肌酶的漏出，减少脂质过氧化，保护抗氧化酶系统的活性，还能减轻心肌细胞钙超载，保护心肌组织三磷酸腺苷(ATP)酶的活性。

　　川芎嗪能明显降低心肌缺血大鼠模型的危险指数，降低心肌组织中磷酸肌酸激酶(CPK)和乳酸脱氢酶(LDH)的升高，降低心肌细胞凋亡指数，对心肌细胞凋亡有明显的保护作用;另外，还能提高缺血再灌注损伤时心肌线粒体中SOD和谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-PX)活力，抑制MDA生成，减少细胞色素aa3、细胞色素C及磷脂的降解[23]。丹参酮ⅡA静脉乳剂能够改善大鼠血清酶肌酸激酶(CK)、LDH的活性，降低MDA含量，显着升高SOD、GSH-PX活性[24]。三七总皂苷通过抑制NF-κB活化，减少中性粒细胞粘附分子的表达及中性粒细胞与内皮细胞粘附、中性粒细胞的心肌浸润程度，改善心肌微循环;还能降低左室舒张末期压，提高心室壁顺应性，改善心脏功能。红花黄色素能明显抑制大鼠心肌缺血所致最大收缩压、平均收缩压、平均动脉压的降低;缓解MDA、血浆游离脂肪酸(FFA)水平升高及心肌ATP酶含量的降低，降低心肌缺血后心电图出现T波倒置的阳性率。

　　3.2 益气养阴类

　　生脉饮、黄芪桂枝五物汤和补心软胶囊等益气养阴活血类方剂在冠心病临床防治和实验研究中均有较好的疗效。黄芪生脉饮能显着缩小猪急性心肌缺血模型的心肌梗死范围，改善心脏血流动力学紊乱。黄芪桂枝五物汤能明显抗急性心肌缺血大鼠的心电图变化，降低血清LDH、CK活性和血栓素B2（TXB2）含量，提高6-酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)含量。补心软脉胶囊对大鼠急性心肌缺血心肌有明显保护作用，能明显缩小梗死范围，降低MDA含量和CPK的释放，提高SOD活性。

　　人参能使缺血心肌再灌注所致凋亡的心肌细胞数明显减少，对再灌注损伤心肌有明显保护作用。黄芪能显着抑制缺血再灌注大鼠心电图ST段的抬高，加快再灌后心脏功能的恢复;还能明显减轻心肌缺血小鼠心电图ST段的抬高，降低LDH、CK的活性和MDA含量，增强SOD活性。党参能明显减慢急性心肌缺血大鼠的心率，减小心电图中T波的抬高，对缺血心肌有显着保护作用。

　　黄芪多糖有良好清除氧自由基的作用，能提高缺血再灌注心肌的SOD活性，减低过氧化脂质(LPO)及氧自由基(OFR)波谱信号，有显着扩冠脉作用。人参Rb组皂苷能缩小缺血心肌梗死范围，降低天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、LDH、肌酸激酶同工酶（CK-MB）活性及MDA含量，升高SOD及GSH-Px活性，可使血栓素A2（TXA2）水平下降，前列腺环素(PGI2)水平及PGI2/TXA2比值增高，1、3、5 min血小板聚集率及最大血小板聚集率降低[35]。西洋参总皂苷能增加冠脉血流量，减少心肌耗氧量，缩小心肌梗死范围，降低血清中AST、CK、LDH活性和血清中MDA含量，提高SOD活性。

　　3.3 通阳豁痰散结类

　　张氏[37]运用瓜蒌薤白半夏汤加味治疗无症状心肌缺血60例，效果稳定，复发率低，且无耐药性。实验研究表明，瓜蒌薤白半夏汤能显着升高急性心肌缺血大鼠血清中NO和ET-1含量，有效减少心肌组织中CK和CK-MB外漏，对损伤心肌细胞有保护作用。化痰通阳汤具有化痰降浊、通阳宣痹、行气止痛之效，临床治疗心绞痛疗效显着。周氏]运用栝蒌薤白白酒汤加减治疗冠心病40例，总有效率为92.5%，疗效满意。

　　3.4 疏肝理气泄浊类

　　以舒肝理气为主要治法的疏肝解郁汤(散)治疗心绞痛，疗效显着[6，41-42]。枳壳化滞汤治疗餐后冠心病心绞痛40例，总有效率95%，心电图总有效率73.3%，疗效显着。而以小柴胡汤为主治疗冠心病也取得显着疗效。丁郁四神散治疗冠心病心绞痛，口服与外敷并用，疗效明显。

　　3.5 温阳散寒通痹类

　　当归四逆汤治疗寒凝心脉型冠心病，疗效显着。四逆汤对缺血心肌的保护作用的研究结果显示，其可明显改善缺血性心电图ST段偏移的幅度，降低血清AST、LDH、CPK和MDA含量，提高SOD活性。冠心通汤防治不稳定性心绞痛，疗效显着。温阳益气化痰通脉自拟方能显着改善不稳定心绞痛症状，降低心肌耗氧量，减少心绞痛发作次数，缩短心绞痛总持续时间[49]。

　　3.6 补肾祛瘀化痰类

　　补肾化痰汤可显着改善肾虚挟瘀型中老年患者冠心病心绞痛，疗效显着。补肾通脉汤治疗冠心病取得很好的治疗效果。而以滋阴益气补肾法建立的补肾养心汤对于缓解冠心病心绞痛作用显着[52]。淫羊藿提取物淫羊藿总黄酮(TFE)对大鼠缺血心肌具有保护作用，研究显示，TFE可明显降低心肌缺血心电图ST-T段的抬高，大剂量TFE可加快心率。

　　3.7 芳香温通类

　　芳香温通方（桂枝、细辛、木香、檀香、高良姜、淫羊藿、补骨脂、黄精、川芎、延胡索和甘草）治疗变异型心绞痛疗效较好。麝香保心丸（由麝香、苏合香脂、人参、冰片、肉桂、蟾蜍、牛黄组成）治疗不稳定心绞痛疗效满意，无不良反应;对缺血心肌具有保护作用，能够显着缩小心肌梗死面积。

　　3.8 清热解毒类

　　研究表明，黄连温胆汤能明显降低心绞痛患者胆固醇、三酰甘油、血浆比粘度、红细胞压积和凝血因子-Ⅰ等指标。穿心莲内酯、小檗碱和黄芩苷等中药有效成分在大鼠心肌缺血再灌注实验中均能明显起到保护缺血心肌的作用，其主要通过抗脂质过氧化机制实现。