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　　摘 要 上睑下垂的原因较多，本例患者系由于重症肌无力为内科系统慢性疾病，且右明确家族史，经治医院未对解某的病情给予高度注意，将属于内科系统疾病而表现于眼部症状的重症肌无力病例错误的采用手术方法进行治疗，使术后出现双睑不能闭合导致暴露性角膜炎、视力严重下降等，该院的诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错应负主要责任。 

　　关键词 睑下垂 暴露性角膜炎 医疗纠纷 

　　一、案例 

　　（一）案情摘要 

　　解某，女，44岁，2011年1月4日解某以“双眼上睑睁眼无力4年，加重2月”为主诉入住本县人民医院（甲医院），于2011年1月19日接受该院手术后并发暴露性角膜炎。后解某因暴露性角膜炎先后就诊于某医学院附属医院及某市眼科医院予相应治疗。 

　　解某认为甲医院在手术中存在过错，所采取的手术方案并不周全，使其术后并发暴露性角膜炎，目前双眼视力明显下降，严重影响生活。解某诉至甲医院所在当地人民法院，要求甲医院承担民事赔偿责任。为正确审理此案，某市人民法院委托本所就某市人民医院对解某的诊疗行为有无过错，如有过错，与解某目前的损害后果之间有无因果关系进行法医学鉴定。 

　　（二）病历摘要 

　　1.术前病历资料摘要： 

　　某市眼科医院门诊病历记载： 2010年12月29日视力：右0.4，左0.5，矫正无助。患者2、3年前无诱因感双眼异物感，视物模糊，干涩，曾于外院就诊“肌无力”，口服药物，点眼药水治疗，效果不佳，现来诊。PE：双眼上睑下垂，遮盖瞳孔，结膜无充血，角膜透明。 

　　某大学医学院附属医院门诊病历记载：2010年12月29日双上睑下垂已二三年。其父有重症肌无力病。双上睑下垂、早上轻、晚上中，双上睑下垂用力睁眼短时后加重，眼球运动自如，面对称，舌居中，听力正常AC>BC。四肢肌力、运动反射感觉均无异常。新斯的明注射阳性。诊断为：重症肌无力（眼型）。 

　　2.某县人民医院（甲医院）住院病历摘要： 

　　入院日期：2011年1月4日，出院日期：2011年1月31日。 

　　双眼上睑睁眼无力4年，加重2月。现病史：患者4年前自觉双眼上睑睁眼无力，未明显影响生活未予处理，近2月来，自觉症状加重影响日常生活，曾去青医附院诊断为“双眼上睑下垂”，遂来诊要求手术治疗。家族史：自述家族中有睑下垂遗传病史。体格检查：神志清，精神可，自主体位，查体合作。外科情况：双眼上睑呈下垂状，睁眼无力，平视状态睑缘遮盖全部瞳孔，皱眉肌力量弱。初步诊断：双眼上睑下垂（重度）。 

　　2011年1月19日行双眼上睑下垂颞肌瓣悬吊术。 

　　出院诊断：双眼上睑下垂。 

　　3.术后病历资料摘要： 

　　某医学院附属医院门诊病历记载：2011年2月11日，视力：右0.3，左0.4。双眼行上睑下垂20余天。发现角膜炎10天。PE：双眼上睑双重睑术后，右眼角膜中央溃疡、水肿，前房可，瞳孔圆，左眼角膜透明。余（-）。诊断：双眼上睑下垂术后、暴露性角膜炎（右）。 

　　某市眼科医院门诊病历记载：2011年2月17日，双眼上睑下垂矫正术后1月，视力下降3周。PE：双眼上睑皮肤瘢痕，睑裂闭合不全，睑裂高约10cm，右角膜中央直径约2mm混浊，左角膜透明，瞳孔圆，晶体清。2011年2月17日，病史同上，双眼睑肿胀明显。PE：双眼睑肿胀，眼睑闭合不全，上睑位于角膜缘下约3mm，右眼角膜溃疡，约3€？mm，前房（-）。诊断：暴露性角膜炎（双）、上睑下垂矫正术后（双）。2011年8月25日，双眼上睑下垂矫正术后7个月余。左眼干涩3个月余。2012年5月9日，视力：右0.05（矫正无助），左0.05（矫正无助）。2012年5月9日，P-VEP：右眼60′及15′P100波潜时均稍延长，波幅均可。左眼60′P100波潜时稍延长，波幅可，左眼15′P100波潜时明显延长，波幅中度降低。 

　　（三）法医学检查 

　　2012年5月9日，被鉴定人双眼上睑下垂矫正术后1年余，一般情况可，神志清楚，精神正常，对打切题，查验合作，诉双眼视力下降，分泌物多，左眼尤甚。检查所见：左下眼睑可见2处0.2cm瘢痕。余未见明显异常。 

　　（四）鉴定结果 

　　甲医院对解某诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错应负主要责任。 

　　二、讨论 

　　（一）上睑下垂的原因 

　　上睑下垂是多种原因引起的提上睑肌和苗勒氏肌功能不全 

　　或丧失，而使睑裂变窄的一种异常状态。上睑下垂临床上分为先天性和后天性两种。为了克服视力障碍，患者须紧缩额肌，皱额耸肩以提高上睑位置，严重者需仰头甚至用手指抚起上睑方能视物。 

　　（二）关于重症肌无力 

　　重症肌无力的病因及发病机制虽尚未完全阐明，但与自身免疫、胸腺异常有关，少数病人有家族史。为了便于分层治疗和预后判断，目前主要分型如下： 

　　此外， 重症肌无力母亲的新生儿15%可有出生后一过性肌无力症状，称为新生儿型重症肌无力，表现为吸奶困难、哭声无力、四肢活动减少、全身肌张力降低，多在6周内自然减轻、痊愈。 

　　（三）本案甲医院医疗过错分析 

　　解某因“双眼上睑睁眼无力4年，加重2月”于2011年1月4日收住甲医院，该院诊断为双眼上睑下垂（重度）拟行手术治疗其双眼上睑下垂，进行术前常规全血检查，告知手术风险，并经解某签署知情同意书后于2011年1月19日在局麻下行双眼上睑下垂额肌瓣悬吊术，术后出现角膜炎，经外院专家会诊后认为解某系暴露性角膜炎，为该手术常见并发症，经治疗于2011年2月26日出院，出院后解某视力下降并去外院诊治，诊断为暴露性角膜炎。 

　　上睑下垂的原因较多。重症肌无力眼肌型是一种神经-肌肉接头传递障碍的自身慢性疾病，主要临床表现为一侧或双侧，或左右交替出现上睑下垂，晨间眼裂较大，午后或傍晚时上睑下垂明显，也可有复视、斜视，部分病人可演化成重症肌无力其他类型。本案中患方术前曾去某市眼科医院诊断为后天性睑下垂，肌无力待排；就诊某大学医学院附属医院神经内科，该院门诊病例中记录双上睑下垂，早上轻，晚上中，用力闭眼后加重，经注射新斯的明阳性后，诊断为重症肌无力（眼型）。术前的多家医院门诊病历中均记录患方父亲及近亲属中有多人有此症状。通过术前外院的门诊记录及诊断性检查，患方的双上睑下垂应属重症肌无力眼睑型。甲医院收入解某应对外院的检查结果认真复查，再次进行神经内科-眼科会诊，以明确其上睑下垂的原因以确定治疗方案。由于重症肌无力为内科系统慢性疾病，该案中解某已有4年双眼睁眼无力症状，家族中有类似病人，让解某了解疾病性质，先行内科药物治疗，积极查清原因（若胸腺异常可行胸腺切除），是本案甲医院应尽的义务。在《临床技术操作规范 美容医学分册》一书中，对上睑下垂矫正术也明确说明在测定上睑下垂相关肌的肌力时，应排除“重症肌无力”等。由此可见甲医院未对解某的病情给予高度注意，将属于内科系统疾病而表现于眼部症状的重症肌无力病例错误的采用手术方法进行治疗，使术后出现双睑不能闭合导致暴露性角膜炎、视力严重下降等。 

　　综上所述，甲医院对解某诊疗过程中，在未能查明病因（外院已确定系重症肌无力眼型或需排除肌无力原因）的情况下，错误地采取手术治疗，使患方术后出现暴露性角膜炎，因此甲医院对解某诊疗过程中存在医疗过错，医疗过错应负主要责任。 

　　参考文献： 

　　[1]中华医学会.临床技术操作规范美容医学分册.北京：人民军医出版社.2004.