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    摘要:生命伦理学难题是指人们在对同一医疗行为或生命医学研究行为进行生命伦理决策时出现的两难或多难问。生命伦理学难题产生的原因是因为生命科技对生命的强力干预、文化价值的多样性以及主要伦理理论本身存在难以克服的困难。由于通过圆满理性论证解决道德争端是不可能的,因此,解决道德争端的唯一途径就是协商同意。所以,生命伦理学的第一原则就是尊重自主原则或允许原则。这一原则在实践上表现为知情同意。生命伦理学其他原

　　则的重要性次序分别是:不伤害、公正和有利。

　　关键词:生命伦理学难题,允许原则,知情同意,不伤害,公正

　　我们现在生活在一个生命科学技术高度发达并且日新月异的时代。生命科学技术的进步使人们不但能更有效地诊断、治疗和预防疾病,而且有可能操纵基因、生殖细胞、胚胎、器官,甚至可以控制人的发育、行为、情绪等。生命技术对人的生命的强力干预引发了许多过

　　去不曾遇到的伦理难题。本文主要探讨生命伦理学难题产生的原因以及解决这些难题的基本原则。

　　1生命伦理学的难题及其产生的原因

　　1.1生命伦理学的难题

　　生命伦理学难题是指人们在对同一研究行为或医疗行为进行生命伦理决策时出现的两难或多难问题。由于医学生命科学研究及其应用涉及的对象包括人类,因此,随着生命科技的迅猛发展,在生命科学技术研究和应用中就不仅只考虑技术上能不能行的问题,还要考虑伦理上应不应该做的问题。在这些应不应该做的问题中,有的问题人们会有一致的看法,但相当多的问题因为文化传统、价值观念或看问题的出发点的不同,人们很难达成一致。结果导致人们在进行生命伦理决策时,出现两种或多种相互矛盾的行为方案,而每种行为方案都有合理的伦理理由,使行为决策发生困难。这种两难或多难问题,就是生命伦理学难题。

　　1.2难题产生的原因

　　生命伦理学难题产生的原因有以下几个方面。

　　(1)生命科学技术对人的生命的强力干预生命科技对人的生命的强力干预,使得很多过去不

　　可能的事件变为可能,产生了许多新的道德评估对象,比如,试管婴儿、代理母亲、器官移植、安乐死等。代理母亲可以使无法怀孕的妇女获得含有自己基因的后代,使自己成为生物学母亲,但代孕者是不是孩子的母亲?有没有孩子的监护权?器官移植技术可以使心脏、肾脏、肝脏等器官损伤的人获得新的生机,但由于人的器官的稀缺,移植的器官如何获得?哪些患者应该最先获得器官?另外,由于生命技术的应用,原来没有伦理问题的事件,却可能出现新的问题。比如,医生抢救病人是义务,在脑死亡的情况下,由于脑死亡导致全身死亡,解除了医生的抢救义务,这本来没有问题。但现在由于有了生命维持技术脑死亡的病人的生命可以通过使用呼吸机和人工饲喂维持下去。在这种情况下,治疗还是放弃治疗?治疗,需要耗费大量的医疗资源,但病人还是没有任何知觉;不治疗,医生和病人家属又面临良心的谴责。再者,生物技术虽然给我们展示了很美好的前景,但任何技术都是有风险的,有一些生命伦理学难题就源于生命科学技术本身的不完善或不成熟,如基因治疗技术、克隆技术等。由于技术的不完善,生物技术在使用过程中就存在安全风险。因此,应不应当使用这些技术,如何使用这些技术,不同的人就可能给出不同的回答。

　　(2)文化价值的多元性

　　我们每个人都生活在一定的文化环境中,不同的文化其价值观念很不相同。面对同样一个生物学事实,不同文化背景的人可能给出完全不同的价值或道德评价。

　　比如,天主教国家大都反对堕胎,但对中国文化来说,堕胎很正常。再比如,胚胎干细胞研究对信仰天主教文化的人来说,是完全不允许的,因为把生长的胚胎破坏,分离出干细胞,再对之进行研究,这简直就是谋杀,因为胚胎也是人;但在另外一些国家则认为这不仅不是谋杀,而且还是在做造福人类的事,因为胚胎还不是人,干细胞有巨大的医学应用价值。

　　(3)各种伦理论证理论本身的问题

　　对于文化价值观念的差异导致的伦理难题,很多人认为可以通过理性的道德论证,使一方放弃自己的观点而接受另外一种观点。但已经提出的各种理论几乎都存在自身的理论难题。不论是功利主义、契约主义,还是德性论和道义论,在生命伦理学运用中都存在这样那样的问题。

　　功利主义是近代伦理学中一个非常有影响的理论。功利主义认为,增进人的快乐、满足人的利益需求、避免与减少人的痛苦是伦理学的基本原则。功利主义判定行为好坏并非依行为本身的性质,而是看行为造成的后果。在任何社会,少数个体与大多数个体间的利益矛盾经常会出现。在这种情况下,功利主义倡导一种所谓“功利主义的牺牲”:即为了大多数人的利益而牺牲少数人的利益是合乎伦理的。抽象地说,这一原则好像有一定道理,但一旦涉及到具体实例,人们就会发现这一原则的问题。比如,医生是否可以杀死一个车祸中受伤的病人,用他的器官去救四个需要心脏、肝脏、肾脏和肺移植的病人?答案显然是不可以。尽管牺牲一个人可以救四个人,应该是利益最大化的,但杀死一个无辜的人在伦理上是难以得到辩护的。

　　契约主义是近代伦理学中另外一个重要理论。契约主义没有像功利主义那样陷于以轻个体利益、重“最大多数”利益为特征的价值失衡,而是充分考虑每一位行为主体本身的利益。“这样一来,它便以平衡性、对等性的价值诉求取代了‘最大多数’的价值诉求。”[1]契约主义的奠基人霍布斯认为,人的行为都是由利益所引导的。所有的个体都重要,每位个体的利益都应得到尊重。人们在自然状态下很难保全自己的利益,只有主动地放弃一部分利益,与所有其他人签订一系列的契约,大家的共同利益才能得到维护。道德义务就来自于对人们以利益保障目的的自愿的契约的遵守。但契约主义也有明显的问题,从契约主义出发很难推出与自我利益无关、甚至意味着对自我利益否定的利他主义或关护他者的道德要求来。当代生命伦理学非常显著的一个特点是讲究对患者或受试的保护和关爱。

　　德性论是较早的一个伦理理论。亚里士多德是德性论的较早倡导者。在亚里士多德看来,德性是人类为了幸福,为了欣欣向荣、生活美好所需要的特殊品质这种品德并不是依凭理性论证建构起来的,而是在道德共同体中通过社会风俗的影响培育出来的。所以,德性从本质上说就是习惯性地行善这样一种品格。古希腊的“四德”:智慧、勇敢、节制、正义;儒家的仁、义、礼、智、信,都曾被看作是好的品德。德性论中的品德最主要的就是对他人的关护。德性论有其理论优势,但问题是,德性是在社会风俗中培育出来的,因此,不同时代、不同地区、不同文化的人们对什么是好的德性可能有着根本不同的理解。

　　道义论是伦理学中最有影响的一个理论。道义论非常强调道德的形式化的性质。在康德看来,人之所以有别于动物,就在于他能够避免为所欲为,能够自尊、自主地按照自己设定的法则行事。道德法则就是指能够被无条件遵守的法则,是指在任何时候、任何地点、任何场合、对于任何人都具有有效性和约束力的法则。道义论的理论优点是,通过诉诸人类普遍的或先验的道德直觉与道德公理,力图将道德关护与权益保障延伸到人类共同体中每一位成员身上。“这种不计较个人的利益得失,不在意行为后果对自己是否有利的思维方式,对于论证关护他人及弱势群体的原则,对于论证代际义务也是十分必需的。”[1]但道义论也有自身的理论缺陷,道义论没有充分估计到同样一项原则在运用到两个利益正相冲突的行为主体身上所出现的矛盾情形,比如说,尊重生命这一原则在孕妇与胎儿的生命发生冲突的情况下就会立即陷入困境。社会现实生活的错综复杂性向道义论有关道德原则的绝对有效适用性要求提出了严峻的挑战。康德拒绝考虑道德选择的实际条件,认为情感在道德判断中不起任何作用。因此,康德常被指责为呆板的和教条主义的———即把原则不假思索地和缺少同情心地加以应用。“义务让你去做的,你就深恶痛绝地去做。”[2]这在实践中会产生许多难题,难以为充满两难抉择的社会实践提供具体有效的行为指导。

　　总之,生命科技对人的生命的强力干预、文化价值的多元性以及伦理理论本身的问题是导致生命伦理学难题的三个主要原因。

　　2通过圆满理性论证解决道德争端的不可能性如何解决道德争端和生命伦理学难题呢?根据美国著名生命伦理学家恩格尔哈特的观点,原则上,我们可以有下面四种备选的解决方案:(1)通过圆满的理性论证来表明某一派的观点是正确的;(2)通过劝说论证使一派的观点转变为另一派的观点;(3)通过强制手段,压制不同观点;(4)通过各方同意达成协议[3]70。

　　我们知道,近现代哲学的一个理想就是通过理性建立一种标准的理论,这种理论应当超越一切宗教理想和意识形态,成为所有人类普遍的价值观。然而,迄今为止的哲学探索说明,这样的理想还没有实现。对此,很多学者认为,启蒙运动的道德工程尚未成功,尚需要哲学家们做出新的理论创新。但也有一些学者认为,这样的道德工程已经失败。比如,著名伦理学家麦金太尔认为,启蒙运动的道德工程必然失败,因为其所有论证都存在一个根本缺陷,即所有启蒙运动的学者都从他们所假定的人性特征出发来论证某种道德学说和道德规则的正确性。然而,由人性是什么(事实判断)不能得出道德是什么样(价值判断),即我们不可能从“是”推出“应该”来。

　　美国著名生命伦理学家恩格尔哈特也认为,启蒙运动的道德工程已经失败,但他的论述与麦金太尔大相径庭。他认为,伦理学的标准可以从以下几个方面来寻求:直觉主义说明、判例法说明、后果论说明、假设选择论说明、理性的选择和商谈论说明、博弈论说明、自然法说明、基于中间原则的说明,等等,共八个方面[3]48。概括起来,这八个方面可归结为三方面的内容:道德思考的内容(如道德直觉)、道德推理的形式(如无偏袒的或合理性的观念)以及某种外部的客观实在(如行动的后果或实在的结构)。但所有这些方案都存在问题。因为,第一种方案,即诉诸任何道德的具体内容已经假设了正在寻求的据以选择道德内容的道德标准。

　　第二种方案给不出道德内容。第三种方案表明了是什么,但不能表明应当是什么或应当如何评价。也就是说,第一种和第三种方案都预设了所要寻求辩护的东西:一种具体的道德内容。比如对后果论来说,为了证明应该选择哪种排列或比较方案,后果论预设了一种前置的、有权威的关于排列和比较好处与坏处的手段;即人们必须先有一种道德观,然后才能排列这些后果。要想评价后果,需要有独立的道德标准。没有一种具体的道德感,就无法得出具体的道德标准。本来要证明某种道德学说是否正确,结果在证明中却又引入了某种道德预设。在这些预设面前,理性要么做直觉肯定(已不是证明),要么陷入无穷后退的循环论证之中。正是基于这样的理由,恩格尔哈特断言,启蒙运动的道德工程,即想要借助理性来证明某种唯一正确的道德理论的希望注定要失败。

　　如果理性不能告诉我们哪种道德理论是正确的,那我们是否走到了相对主义甚至虚无主义的边缘:每种文化都有自己的道德,每种道德对生活在这个文化中的人来说是对的,但对其他人来说则无所谓对错?我们还有没有办法区分善恶?尤其是在全球化的今天,当持有不同道德观的人们走到一起时,他们之间如何相处?如何解决道德争端和生命伦理难题?

　　3解决生命伦理学难题的第一原则:允许或自主原则四种方案中的第一种已经如表明的那样是不可能的,于是我们转到第二种,即通过劝说论证使一派的观点转变为另一派的观点。这种方法在有些情况下是可能的,但期望所有不同派别的观点都转到一种观点,显然也是不可能的。

　　第三种方案,即通过强制手段压制不同观点,则不能回答任何伦理问题,因为使用强制手段迫使别人接受自己观点本身就是不讲伦理,尤其是在道德文化差异很大的个人之间更是如此。伦理学的含义本身就意味着不通过强制手段来解决一般的道德争端。这样,就剩下第四种方案,即通过对话和协商解决争端。就是说,因为我们无法论证一种道德生活比另外一种道德生活更优越,我们也无法使所有人都转变到同一种道德观上,所以,道德权威就只能是同意的权威:“伦理学乃是人们面对难以应付的充满内容的道德争端时通过同意来获得道德权威的一个手段。如果人们不想主要诉诸强制来对付意见分歧,而是想把共同接受的道德权威作为解决的基础,那么人们就必须要把涉及争端的人的同意或和平协商作为解决具体的道德争端的手段。”

　　这就引出了生命伦理学的第一原则:允许原则,即涉及别人的行为或行动必须得到别人的同意或允许,未经同意或允许就对别人采取行动是不道德的。允许原则也可以叫做自主原则,因为,从患者或受试者的角度看,同意或不同意也就是患者或受试者具有自主决定自己是否接受治疗或试验的权利。

　　实际上,允许原则并没有向人们承诺任何具体的道德看法,比如:什么是善?怎样的生活是好的?等等,而仅仅要求在解决道德争端时要用非强制的手段,要尊重不同道德行为主体自己的选择。这是一个必要的预先假定,没有这个假定,在不同道德主体之间就不可能和平相处,就不可能道德地解决争端。有了这一预设,我们就不会因启蒙运动道德工程的失败而滑向虚无主义。

　　这一原则使得我们在当今多元的、混乱的、相互冲突的文化价值观念和道德冲突并存的情况下仍然能和平相处。

　　4允许或自主原则的实施———知情同意

　　允许原则不只局限于生命伦理学,也是伦理学的第一原则,但在实践中这一原则得以最好体现的领域是生命伦理学。生命伦理学解决伦理难题的最基本的手段就是使用允许原则或知情同意。知情同意包含两个方面:知情和同意。知情是指研究者或医生在研究或治疗的时候要充分告知受试者或病人研究或治疗的目的、方法、预期的结果、潜在的风险等因素,并确保受试者或病人理解了被告知的信息。这里,信息的告知必须足够、真实;信息的理解应当充分。同意是指受试者或病人在理解信息的情况下,有权根据自己的意愿自由做出接受还是不接受试验或治疗的权利。这里的同意应当是在没有强迫和利诱等条件下的自由的同意;同意的主体应当有能力做出理性的决定,即应当有同意的能力(如果没有的同意的能力,可以寻找替代的方法,比如代理同意)。

　　鉴于知情同意在信息的告知、信息的理解、自由的同意、同意的能力等方面都会出现问题,所以,为了能在生命科学研究和医疗实践中贯彻和落实知情同意,生命伦理学做了三个方面的努力。

　　第一,通过生命伦理教育,把知情同意原则变成医生和生命科学家良心的一个部分,使他们在医疗实践和研究工作中自觉自愿地贯彻知情同意。这是最理想的情况,但很多研究者和医生因各种原因违反知情同意。

　　第二,把知情同意变成法律,在医疗和研究中必须进行知情同意。在欧美,知情同意已经变成了法律的一个部分,如果不做知情同意会受到法律的制裁。不过,知情同意的本意是要尊重患者、尊重实验对象,但因为变成法律规定,所以,很多时候做知情同意就变成了医生的一个自保方案。这样,很多医生作知情同意是为了避免法律纠纷,所以,可能仅仅停留于形式,草草跟患者

　　签署知情同意协议。

　　第三,通过特设的伦理委员会。美国规定所有的医院必须有伦理委员会(由三个以上的人员组成),大学里如果从事与人体试验有关的项目,也要设立伦理委员会。所有的研究计划都得经过这个伦理委员会的审查,如果要用人做实验对象的话,得把知情同意书附上去。

　　美国联邦法令规定委员会有权做三种决定,第一接受;第二有条件的接受(需要修改);第三是拒绝。在大学里,这个委员会的判定是最终判定,不能上诉[4]。

　　5允许原则与生命伦理学的其他原则的关系生命伦理学解决难题的原则除了允许原则(或尊重自主原则)之外,还有不伤害、有利、公正等原则。

　　生物技术作用于人主要的目的是为了维护人的身体和精神的健康。实际上,健康,即生命和身心的完整性是人类正常生存的基础。每个正常的人都应当拥有健康。但由于自然的或人为的各种原因,人可能会生病或受到伤害。生物技术应用于人,其根本目的就是治疗疾病和维护人的健康。但由于生物技术本身的不完善或会被滥用,在生物技术应用于人时,我们必须使生物技术对人体不会造成伤害,并且对人体有利。这就引出生命伦理学的另外两条原则:不伤害原则和有利原则(或行善原则)。不伤害原则是指任何治疗或实验研究都要避免给患者或受试者带来伤害。有利原则是指治疗或研究应该使有关的人受益,要为人类造福,增进人类健康,延长人类寿命,有利于人。

　　除了这两个原则之外,在解决医疗资源分配问题时,伦理学家又提出了一条新的原则:公正原则,即在治疗和研究中医疗工作者或研究工作者要遵循社会的正义,平等地对待人,公平和公正地分配医疗资源。允许、不伤害、有利和公正原则是解决生命伦理学难题最基本的四条原则。这四条原则之间是什么关系?在解决生命伦理学难题时,它们之间有没有先后顺序?对此,国内外学者存在很大分歧。相当一部分学者把不伤害作为第一原则,也有学者把行善原则作为第一原则。固然,不伤害和行善都非常重要,但他们都不能取代自主原则而成为第一原则。首先不伤害不能成为第一原则,因为,生物或医疗技术作用于人时都会不同程度地造成伤害,人们之所以选择医疗技术一个主要的原因是这种伤害相对于治疗疾病来说具有更大的益处。

　　另外,在很多文化中都有“舍生取义”,“不自由毋宁死”的传统。这就是说,有时肉体上的不伤害可能造成精神的伤害。所以,伦理学在实践中更应当以当事者的同意作为第一原则。其次,有利或行善也不能成为第一原则,因为,在一种文化中被看作是有利或行善的行为,在另一种文化中可能被看作是不利的或作恶的行为。因此,在价值文化相对多元的社会,有利或行善只能是在当事者允许的情况下才能是有利的或善的行为。第三,公正也不能成为第一原则,因为公正主要是在医疗资源分配时需要考虑的原则,相对于自主和不伤害原则,其应用的范围受到一定的限制。但相对于行善原则来说,公正原则既有实质的公正,也有程序的公正,因此,相对

　　来说更少受文化价值观的影响,具有更明显的客观性。因此,公正原则相比行善原则,更具有优先性。

　　因此,笔者认为,在解决生命伦理学难题时,我们首先要考虑的是允许或自主原则,其次是不伤害原则,然后是公正原则,最后是行善原则。

　　参考文献

　　[1]甘绍平.应用伦理学的论证问题[J].中国社会科学,2006,13(1):137-140.

　　[2]黑格尔.法哲学原理[M].范扬,张企泰,译.北京:商务印书馆,

　　1961:127.

　　[3]恩格尔哈特.生命伦理学基础[M].范瑞平,译.北京:北京大学出

　　版社,2006.

　　[4]陈向.生命伦理与人的尊严[EB/OL].(2006-05-27)[2010-

　　08-20].http://www.southcn.com/nflr/llzhuanti/lndjt/wqhg/

　　200605280090.htm..