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　　足踝部皮肤软组织表浅，皮下组织薄弱，容易遭受外来暴力或频繁经受摩擦等损伤，一旦受损后易出现继发创面形成，骨、肌腱、关节容易外露，处理不当可出现坏死、感染，临床处理较为困难[1-2]。2004年7月-2012年7月，本科应用小腿外侧皮瓣修复足踝部创面25例，报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组男16例，女9例。年龄15～60岁，平均36.5岁。致伤原因：车祸伤17例，足跟压疮4例，重物砸伤3例，肿瘤1例。创面伴有骨外露11例，内置物裸露7例。创面细菌培养阳性3例。急诊修复14例，择期手术11例，其中应用VSD负压吸引技术5例。应用小腿外侧皮瓣逆行修复足踝部创面19例，游离移植修复足背部创面6例。其中8例将皮瓣内感觉神经与创面内感觉神经进行吻合。皮瓣面积最大27cm×12cm，最小9cm×5cm。

　　1.2手术方法术前均用超声多普勒探测伤肢胫前血管、胫后血管、腓血管的行程、直径及腓动脉皮支穿出的部位和血流情况。作游离皮瓣时应同时明确患侧和健侧肢体血管情况。必要时可行血管造影。

　　手术在充气止血带下进行，术中彻底清创，创面污染轻者一期行皮瓣移植修复创面，污染、损伤重、组织活力分辨困难者二期清创皮瓣移植修复。其中5例应用VSD负压吸引技术覆盖创面，创面肉芽组织生长良好，触之出血。

　　沿小腿外侧皮瓣后缘切开皮肤，直达深筋膜与肌膜之间，在深筋膜下向前游离皮瓣，可缝合深筋膜与皮下组织，以防止分离损伤血管皮支。此处可以遇到腓肠外侧皮神经，可根据需要决定切取长度。在腓肠肌外侧缘附近，应注意由肌间隙或比目鱼肌穿出的皮支和肌皮支。论文发表如较粗的皮支是来自比目鱼肌、坶长屈肌的肌皮支，向深部解剖时，应用精细微血管钳或显微器械，仔细解剖，可保留0.5～1.0cm肌袖于血管周围，以免损伤肌皮血管，选择较粗的1～2条皮支和肌皮支作为皮瓣的轴心点，重新调整皮瓣的远近端及前后缘，以保证皮瓣的血供。剪开影响显露的比目鱼肌、坶长屈肌部分肌纤维，探查腓血管、胫后血管，明确其走形。再切开皮瓣前缘，浅筋膜下分离，根据需要决定是否切取腓浅神经，继续分离至外侧肌间隔，贴腓骨骨膜后分离。腓血管紧靠腓骨，游离时连同腓骨外侧骨膜一并切取，避免损伤腓血管。此时皮瓣切除完成。

　　若行带蒂皮瓣逆行转移修复远端创面，在切断一端血管前用血管夹阻断血管5～10min，待证实皮瓣无血运障碍时，再将腓动静脉近端切断，行皮瓣移位。若行小腿外侧皮瓣的游离移植，应先解剖分离腓动静脉血管蒂的近侧端，显露出可供吻合血管的适宜长度和直径之后，再向远侧端解剖游离。

　　带蒂小腿外侧皮瓣逆行转移修复创面时可通过皮下隧道移位至缺损区，也可以切开供区与受区之间的皮肤和皮下组织，血管蒂处可保留一定宽度的皮蒂与切开皮缘缝合。游离小腿外侧皮瓣的腓动静脉分别与足背动静脉吻合，皮瓣内浅静脉与大隐静脉吻合，腓肠外侧皮神经与腓深神经吻合。皮瓣下放置引流管，供区行皮片移植，打包固定。患肢石膏托外固定制动，以预防血管痉挛及植皮坏死。

　　术后常规解痉、抗凝和消炎治疗，感染创面根据细菌培养和药敏选择适宜抗生素。抬高患肢，皮瓣处予以烤灯保暖。

　　2结果

　　术后25例皮瓣全部成活。其中1例游离小腿外侧皮瓣术后24h出现动脉危象，经拆除蒂部缝线、全身应用罂粟碱、局部注射利多卡因后危象解除。1例远端蒂逆行转移小腿外侧皮瓣出现静脉回流障碍，经拆除蒂部缝线、抗凝、换药处理后成活良好。术后根据病情尽早开始踝关节功能锻练。本组病例随访时间6个月～2年，早期皮瓣外形略显臃肿，半年后皮瓣外形好，不臃肿，质地耐磨，无溃破，吻合神经的皮瓣恢复部分保护性感觉，足踝活动功能好。供区植皮成活好，小腿肌肉功能良好，无萎缩及肌力下降。

　　3讨论

　　3.1足踝部创面常用修复方法足踝部创面修复方法很多，常见有腓肠神经营养血管皮瓣、隐神经营养血管皮瓣、胫后动脉皮瓣、游离股前外侧皮瓣等。但是这些皮瓣亦不尽完美，仍存在一定的缺点。腓肠神经、隐神经营养血管皮瓣切取简便，但修复足部远端的创面存在长度不足等缺点。胫后动脉皮瓣血供可靠，皮瓣质地良好，厚薄适中，但往往牺牲一条主要血管，在同侧肢体存在严重血管损伤时不宜使用。游离股前外侧皮瓣是一种成功率较高的皮瓣，可切取面积大，血管蒂粗，但是皮下组织厚，外形臃肿一直难以获得满意的效果。因此，寻找血管蒂粗大可靠，应用灵活，皮瓣厚薄适中、外形满意、能够重建感觉的皮瓣是一个重要的研究方向[3-6]。

　　3.2小腿外侧皮瓣的解剖学基础小腿外侧皮瓣的供应动脉为起自胫后动脉的腓动脉，它沿途发出数支肌皮动脉、滋养动脉、弓形动脉，供应腓骨、邻近肌肉和小腿外侧皮肤。小腿外侧皮动脉有4～8支。以第二、三、四支皮动脉的管径最粗大。其体表投影：以腓骨头为标志，它们分别位于腓骨头下方9、15、20cm处穿出小腿后肌间隔。腓动脉下降至外踝上8cm处形成两个终支，即外踝后动脉和穿动脉，参与踝关节动脉网的构成。此即为小腿外侧皮瓣逆行转移的解剖学基础[7]。

　　供应小腿外侧皮瓣的腓动脉穿支有肌间隙穿支和肌皮穿支两种形式，其中肌间隙穿支解剖容易、安全，肌皮穿支解剖相对困难，容易损伤。本组病例肌皮穿支多见，肌间隙穿支较少。腓动脉是供应腓骨、比目鱼肌、坶长屈肌、小腿外侧肌群和皮肤的主要动脉。但是由于丰富的血管吻合网的存在，切取该动脉后，上述结构的血供不受影响，可由胫前、胫后动脉的分支代偿。