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　　基本情况患者，男，66岁。2小时前乘凉时感右侧肢体麻木无力，1小时前家人发现其说话吐字不清，来社区中心就诊。

　　问题1接诊该患者时，应了解哪些相关病史？

　　基本情况中的信息提示这是一个老年急性偏瘫患者。首先应从基本情况中获取有意义的信息：患者的起病形式为安静状态下发病（乘凉时），除偏瘫外还有讲话不清的言语障碍。

　　偏瘫是神经系统病变的常见临床表现（癔症性瘫痪除外），见于脑和脊髓的损害，由于基本信息中已提示患者有言语障碍，由此推定患者的病变部位在脑部（脊髓损害几乎无言语障碍）。脑部疾病发生急性偏瘫常见2种情况：脑卒中（包括出血性和缺血性）和脑外伤。该例患者没有外伤史，是安静状态下发病（乘凉时）的，那就自然考虑患者的急性偏瘫可能是由缺血性脑血管病（脑梗死）所致。

　　基于以上分析，应采集哪些相关信息来印证我们的推定呢？

　　有无头痛、呕吐无头痛、呕吐。

　　解析这在急性脑血管病患者的病史询问中很重要，根据有无头痛可初步判断患者是否存在高颅压和脑出血。但临床医生应禁忌凭此一项来判断患者卒中的性质，要结合患者其他的信息来综合判断。一般来说，脑出血发病时头痛、呕吐常见，但发病时间短、出血量小、病变位于脑实质深部的患者往往没有头痛的主诉；出血量等同的情况下，年老的脑实质出血患者头痛没有年轻人明显；脑梗死面积较大时，也会出现头痛、呕吐的表现。

　　除了解有无头痛、呕吐症状外，还应了解既往病史。主要应关注患者心、脑血管病、糖尿病的病史及脑血管病的个人史及家族史等。重点应询问以下情况。

　　有无高血压、心脏病史及治疗情况有高血压病史10年，未规范治疗，最高血压170/100mmHg；3年前曾被诊断为冠心病，未用药。

　　解析高血压病是脑卒中最重要的危险因素，心脏病（如冠心病、心房纤颤、心肌病等）也使脑血管病的发病危险增加，特别是心房纤颤可导致栓塞性脑卒中，从寻找病因的角度，应对患者是否患有以上疾病做详细了解。此外，了解以上情况也可对患者病情作出综合全面的判断，是早期对患者采取某些治疗措施的依据。我国以往的一项为期4年的老年期高血压的随机双盲对照试验表明，高血压组与安慰剂对照组相比，脑卒中的发生率、死亡率的差异极为显著。该患者有冠心病史，提示冠状动脉已存在病变，脑血管病变的可能性增加，同时也提示医生在对脑血管采取措施的时候，应关注心脏情况。

　　有无糖尿病史无。

　　解析糖尿病是缺血性脑卒中相关的独立危险因素，糖尿病患者发生缺血性脑卒中的危险远高于普通人群（约为4倍）。在病史采集中不可漏掉。虽然本例患者否认糖尿病病史，也要在检查时注意患者的空腹血糖和餐后2小时的血糖情况，有不少糖尿病患者就是在发生卒中后的常规检查中才发现血糖升高并得以诊治的。

　　有无高脂血症有胆固醇增高。

　　解析颅内外的脑动脉硬化是脑梗死的发病基础，也是造成血黏滞度增高、血流缓慢的重要因素之一。本例患者有胆固醇增高的情况，缺血性脑卒中的危险因素又增加了一成。

　　有无烟酒嗜好及心脑血管疾病家族史无心脑血管疾病家族史，吸烟、饮酒均40余年，吸烟每日20支左右，饮白酒每日约300ml。

　　解析吸烟、长期大量饮酒是动脉硬化、脑卒中的危险因素。本例患者虽无心血管疾病家族史，但吸烟、饮酒史较长且量大，也可能是脑卒中的发病因素之一。

　　综合以上所有信息，本例老年急性偏瘫患者发病后无头痛；既往有高血压、冠心病和高胆固醇症病史，没有规范地服用降压药物，血压控制不理想；有烟酒嗜好。这些临床信息均提示患者脑梗死的可能性较大。

　　问题2根据患者情况及问诊结果，应进行哪些必要的检查？

　　查体：BP150/90mmHg，体型偏胖，神志清楚，言语欠流利。心、肺、腹检查未见异常。伸舌向右偏斜。除以上这些基本检查外，对于临床上疑诊脑梗死的患者，在一般体格检查中主要关注心、脑血管情况，颈部血管杂音是一项不可忽略的体征，主要目的是为寻找有无颈动脉狭窄的证据。该患者的症状是右侧肢体麻木、无力，如果是血管病变所致，从神经解剖角度考虑，则应是左侧颈内动脉系统病变，因此，应进行颈部血管的听诊检查。

　　神经系统检查更是不可缺少的，除以上所述的言语不清、伸舌右偏外，主要应注意以下3个方面。

　　患者的偏瘫情况包括对患者的肌力进行评价，检查是否存在病理反射。病理反射是鉴别有无锥体束受损的主要体征之一；通过对肌力的检查，我们可以对患者的偏瘫程度作出评价。