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　　4讨论

　　4.1疗效评价 ①回顾性总结分析对实体瘤63例经皮穿刺注入抗癌乳的临床效果：RR 76.18%；CBR 93.46%。②获得平均6个月PFS；③对化学消融最敏感的是肝癌，最不敏感的是胃肠道间质瘤。其中典型病例，某肝癌患者，女，46岁，在三次TACE术后，加一次经皮肝穿刺注入抗癌乳，取得CR， 36个月无进展生存期，生活质量如常人；另2例肝癌患者，TACE+化学消融后，直到死于多发肺、肝外转移，肝脏经治瘤体未进展。而3例胃肠道间质瘤患者，化学消融后，4w复查，肿瘤均在进展中。

　　4.2 ACM注射与放射微粒125I植入疗效对比观察 陈高峰等[1]报道125I放射微粒植入治疗头颈部肿瘤108例，RR73.14%。林征宇[2]等报道一组植入放射微粒125I治疗36个瘤灶，RR77.8%；甄鹏[3]等报道放射125I微粒植入治疗颈部淋巴结转移癌放疗后复发 CBR 95.24%。 观察化学消融VS植入放射微粒125I的疗效，两者有效率为76.18% VS （73.14%～77.8%），差异无统计学意义。CBR 93.46 % VS 95.24%；无进展生存期，本组平均6个月，与李家开[4]文报道的125I粒子植入术后累计91.67%患者无进展生存期为6月比较，极为相近。差异无统计学意义。但在经济成本ACM 40～100元/例次，125I粒子植入（按平均20粒/例、300元～500元/粒元计算）6000～10000元/例次。ACM是125I粒子植入的1%。因此在廉价易得、保存储运和使用安全方便等方面，抗癌乳则更具优势。

　　4.3 ACM的产生 无水乙醇经皮注射（PEIT）治疗肝癌，从1983年日本学者Sugira [5]首次应用取得成功。30年来在肿瘤临床被广泛推广应用，其疗效被肿瘤界认可接受，视为实体瘤的一种局部有效补充治疗方法。在此基础上，我们进行了发展和创新（无水乙醇+DDP+40%碘化油），我们把40%碘化油与前两者同样作为主要治疗成分之一，同时兼有药物载体的作用。并对治疗范围进行了拓展。通过临床使用和检验，达到了预期的目的，疗效满意、价格低廉、使用方便、操作安全。

　　4.4 ACM作用机制

　　4.4.1无水乙醇以其强脂溶剂的化学特性使肿瘤组织的类脂质结构溶解，令肿瘤蛋白质凝固坏死[5]，细胞质脱水，肿瘤血管上皮坏死，小血管内血栓形成。对于直径≤3cm单发肿瘤，该疗法完全坏死率高。可与外科手术切除相比美。

　　4.4.2 DDP其强效抑制肿瘤细胞DNA复制作用是共知的，被碘化油携带注入肿瘤组织后，持续与肿瘤组织结合，被缓慢释放，长期持续杀伤肿瘤组织细胞。

　　4.4.3 40%碘化油的具体抗癌机制，并不十分清楚。可能与以下各项有关：① 亲脂性和高渗透压，因亲脂性与肿瘤组织的类脂质生物膜结构具强亲和力，又因同时具有高渗透性，使与其接触的肿瘤组织或细胞类脂质生物膜迅速脱水破坏，组织变性坏死，细胞破坏凋亡。②碘化油因与肿瘤组织或细胞类脂质生物膜的强亲和力，使其包裹携带的抗癌药物与肿瘤组织持续接触，缓慢释放，持续杀伤肿瘤组织。③作为肿瘤血管和淋巴管栓塞剂，阻断破坏肿瘤微环境，杀伤肿瘤。在化学消融术中常可看到，在外周型肺癌化学消融时，注入的ACM，沿瘤体周围的淋巴管迅速向纵膈甚至对侧扩散。④碘化油是以其理化特性杀伤肿瘤，并非从分子水平作用于肿瘤细胞分裂增殖的某一期而杀伤肿瘤。上述几点抗癌机制，我们可以通过观察肝癌肝动脉灌注和栓塞（TACE）治疗的结果加深理解。在TACE术中，碘化油是以栓塞剂和化学药物载体应用的，但结果肿瘤治疗的效果，与所用抗癌药的剂量和种类相关性较小，而与肿瘤区域碘化油充盈程度、有无缺损相关性更强。甚至在TACE术后瘤体内碘化油充填缺损区经皮穿刺补注酒精+碘化油不加抗癌药，即可收到TACE同样的疗效；更甚者对高龄肝癌患者只注入热碘化油，不加化疗药，也可取得长期稳定疗效。张文宏[6]在《肝癌栓塞术后碘化油的沉积形态与疗效分析》一文中说，肝癌栓塞术后碘化油的沉积形态与疗效密切相关，碘化油充盈愈完全，效果愈好，生存率愈高。由此佐证了碘化油具有肯定的杀伤肿瘤作用，但未见有碘化油从分子水平抗癌的报道。具体机制有待进一步研究。⑤加入碘化油的目的还在于观察抗癌乳的分布，指导穿刺方向和深度。

　　4.5操作注意事项 为提高疗效，防止并发症的出现以下各项在操作中应加注意：①穿刺针的选择，根据实体瘤灶部位的不同，选择合适的穿刺针是必要的。浅表部位实体瘤用5、7或9号针头的普通注射器即可；对肝脏、腹腔和贴近胸壁的巨大肿块，可用20g组织穿刺针或股动脉穿刺针均可。对肺野内、纵膈、肝门区或腹膜后胰头区域的实体瘤灶，以21G-22G穿刺针为好。可避免气胸和瘤外组织损伤，但注入抗癌乳时阻力较大。②穿刺前备好强镇痛药，防止术中疼痛性休克的出现。③注射完毕后，不要急于拔出穿刺针，或退出穿刺针芯。因为乳剂在瘤体内扩散慢，压力高，有沿针道漏出瘤体外周组织或皮下的可能。在注射结束后等待5～10min再拔出穿刺针为好。④在肝脏巨大瘤体内，穿刺针定位后，应先回抽，无静脉血抽出，方可注射抗癌乳剂。防止乳剂沿肝静脉回流引起肺栓塞。

　　5结论

　　实体瘤经皮穿刺注入ACM可与125I微粒植入相比美，其有效率，无进展生存期和CBR两者极为相近。差异无统计学意义。但是ACM更具廉价易得、保存储运和使用安全方便等优势。在基层医院更适合于无手术指征实体瘤患者的治疗。

　　参考文献：

　　[1]陈高峰，张念华，史清华，等.CT导向下125I粒子植入术治疗晚期肿瘤的疗效观察[J].白求恩军医学院学报，2007.5（2）：74-76.

　　[2]林征宇，林军，林丛，等.CT导向下125I粒子组织间插植治疗恶性肿瘤的临床应用[J].中国中西医结合影像学杂志，2008.6（1）：20-22.

　　[3]甄鹏，张学峰，兰丽君，等.放射性.125I粒子植入治疗颈部淋巴结转移癌放疗后复发[J].中国临床医师杂志，2010.4（6）：810-812.

　　[4]李家开，于森，肖越勇，等.CT导向下125I粒子植入治疗晚期肿瘤的初步应用[J].中国介入影像与治疗学，2008，5（5）：367-368.

　　[5]郑加生，李宁，袁春旺.影像引导肿瘤消融治疗学[M].第1版.人民卫生出版社，2013，10：45-46.

　　[6]张文宏.肝癌栓塞术后碘化油沉积形态与其疗效分析[J].医药前沿，2012，10：70-71.