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　　摘要：探讨脑卒中患者并发和吞咽障碍的康复护理。方法：选取2013年1月～2014年10月收治的脑卒中患者30例吞咽障碍的康复护理。结果：30例患者中，住院期间积极的康复训练，出院时吞咽功能正常24例，明显好转3例，无改善3例。结论：确定患者是摄食行为障碍，还是食物吞咽障碍。针对不同的患者，采取相应措施，逐渐增加进食量。加强与患者的交流，增强患者战胜疾病的信心，积极配合训练。合理的刺激，诱发吞咽反射，配合适当的体位，促进进食。

　　关键词：脑卒中；吞咽障碍；康复护理

　　吞咽困难是脑卒中后常见的并发症。脑卒中后存活4～5年的患者约10%可有吞咽困难。吞咽动作一般分为：口腔准备期、口腔期、咽期和食道期。脑卒中后吞咽困难大多与口、咽功能障碍有关，主要由于唇闭合差，咀嚼肌、颊肌和舌肌的肌力减弱所致；咽期则因第Ⅸ、X、Ⅻ对脑神经核或双侧锥体束损害造成。选取2013年1月～2014年10月收治的脑卒中患者30例吞咽障碍患者临床康复护理方法分析如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料本组收治的脑卒中后吞咽困难患者30例，其中男17例，女13例，年龄43～86岁。脑梗死20例，脑出血10例。所有患者经CT或MRI确诊，均为意识清，生命体征平稳，流口水、咀嚼费力、食物向口腔后部推进困难、口腔控制食物的能力降低而致食物过早进入咽部，发生吞咽前吸入，或逆流入鼻腔误吸入喉和气管。

　　1.2方法通过对舌或咽前弓区进行机械刺激或通过冷、酸和电刺激增强吞咽前感觉冲动的传入，可降低咽运动启动的阈值，缩短咽反应的延迟时间；有试验提示，药物治疗（硝苯地平）可能有效，但需进一步研究；采取颏向下（颏内收），会厌向后，使咽部入口变窄，增强对气道的保护，对咽期延迟有一定的作用；必要时予以鼻胃管或鼻肠管以保证患者的胃肠营养。

　　1.3结果30例患者中，住院期间积极的康复训练，出院时吞咽功能正常24例，明显好转3例，无改善3例。

　　2康复训练与护理

　　2.1基础训练包括感官刺激和面部肌肉训练。

　　2.1.1感官刺激①触觉刺激：如用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇周、整个舌部等，以增加这些器官的敏感度。②咽部冷刺激与空吞咽：咽部冷刺激系使用棉棒醮少许冷冻的水，轻轻刺激腭、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作。③味觉刺激：用棉棒醮不同味道果汁或菜汁（酸、甜、苦、辣等），刺激舌面部味觉，增强味觉敏感性及食欲。

　　2.1.2口、颜面功能训练包括唇、舌、颏渐进式肌肉训练，屏气-发声运动训练等。

　　2.2间接吞咽训练改善咽反射的训练可用冷冻的湿棉签反复刺激患者软腭及咽后壁。闭锁声门练习让患者大声发“啊”。这项练习训练患者随意闭合声带，可有效地防止误咽。声门上吞咽这是一组训练动作，可先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。这是利用停止呼吸时声门闭锁的原理进行训练，最后咳嗽是为了清除喉头周围残存的食物。适用于咽下过程中引起误咽的患者。

　　2.3摄食训练首先选择适合患者进食的体位，一般让患者取躯干30°仰卧位，头部前屈，辅助者位于患者健侧。此时进行训练，食物不易从口中漏出、有利于食块向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。严禁在水平仰卧及侧卧位下进食。食物的性状应根据吞咽障碍的程度及阶段，本着先易后难的原则来选择，容易吞咽的食物其特征为密度均一，有适当的黏性，松散且爽滑，通过咽及食管时容易变形、不在黏膜上残留。要培养良好的进食习惯，最好定时、定量，能坐起来不要躺着，能在餐桌上不要在床边进食。一口量即最适于吞咽的每次摄食入口量，正常人约为20ml。对患者进行摄食训练时，如果一口量过多，或会从口中漏出或引起咽部残留导致误咽；过少，则会因刺激强度不够，难以诱发吞咽反射。一般先以少量试之（3～4ml），然后酌情增加。

　　2.4电刺激利用低频电刺激咽部肌肉，改善脑损伤引起的吞咽障碍是近年来国外发展起来的一项新技术，如美国的VitalStim治疗仪和德国的VocalStim治疗仪均是针对脑损伤后吞咽障碍的有效治疗方法。治疗时，将治疗用的表面电极放在咽喉部的表面，当电流刺激咽喉部肌肉时，由于肌肉收缩，迫使患者出现吞咽的动作，达到改善吞咽功能的目的。

　　2.5护理早期介入、强化刺激、循序渐进。

　　2.5.1体位选择根据患者身体状况选择既安全又有利于进食的体位。一般来说，只要病情允许，最好取坐位，头略前屈；如患者不能坐起，可取仰卧位将床头摇起+300，头部前屈，此种体位下进食，食物不易从口中漏出，又有利于食团向舌根运送，还可以减少向鼻腔逆流及误咽的危险。

　　2.5.2食物选择根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择患者喜爱的营养丰富易消化的食物，注意食物的色、香、味及温度。为防止食物误入气道，易于在口腔内移送和吞咽，所选食物应符合：①柔软、密度与性状均一。②不易松散有一定的粘度。③能够变形，以利于顺利通过口腔和咽部。④不易粘在黏膜上。因此，可将食物调成糊状或通过烹调时勾芡，使食物易于形成食团以便吞咽。

　　2.5.3食量选择每次最适于吞咽的入口量，正常成人约20ml。

　　2.5.4吞咽法选择空吞咽与吞咽食物交替进行。侧方吞咽，即吞咽时头侧向健侧肩部，可防止食物残留在一侧梨状隐窝内，尤其适合偏瘫的患者。点头样吞咽，即吞咽时，配合头前屈、下颌内收如点头样的动作，可加强对气道的保护。利于食物进入食管。

　　3讨论

　　合和言语治疗师对患者的吞咽功能进行评估，明确病因，吞咽障碍的程度和患者的意识状态，以选择最佳的饮食技巧，针对性地作吞咽训练和指导，从而使脑卒中患者达到更满意的整体康复效果。

　　参考文献

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　　[3]皋忠岚.浅谈脑卒中病人的康复护理[J].家庭护士，2006，4（12B）：48.