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　　摘要：目的 探讨慢性乙型肝炎患者肝纤维化指标与肝组织纤维化分期及炎症分级的关系，寻找能够较好地反映肝脏组织学损伤的无创检查指标。方法 我们对144例慢性乙型肝炎患者进行肝穿刺活检，并采集静脉血检测透明质酸（HA）、层粘连蛋白（LN）、Ⅳ型胶原（CⅣ）和Ⅲ型前胶原N端肽（PⅢNP），分别对这4项指标与肝组织纤维化分期及炎症分级进行相关性分析。结果 肝组织纤维化分期及炎症分级与HA、LN、CⅣ和PⅢNP均存在明显正相关（r分别为0.627，0.365，0.531，0.435及0.679， 0.358，0.582，0.583，P值均<0.05）。结论 透明质酸、层粘连蛋白、Ⅳ型胶原和Ⅲ型前胶原N端肽对于预测慢性乙型肝炎患者的肝组织损伤有一定的临床意义。 

　　关键词：慢性乙型肝炎；肝脏组织学；肝纤维化指标 

　　肝纤维化是一个病理生理过程，是指由各种致病因子所致的肝内结缔组织异常增生，是慢性乙型病毒性肝炎发展成为肝硬化的前期过程，不是一个独立的疾病[1]。肝组织病理学检查是反映肝脏损伤的客观指标 ，而外周血血清中透明质酸（hyaluronic acid，HA）、层粘连蛋白（laminin，LN）、Ⅳ型胶原（collagen type Ⅳ，CⅣ）和Ⅲ型前胶原N端肽（collagen type ⅢN-peptide，PⅢNP）是临床常见的检测指标。我们对144例慢性乙型肝炎（Chronic hepatitis B，CHB）住院患者进行肝穿刺活组织检查，并对其肝纤维化分期及炎症分级与这四项指标进行相关性分析研究，现做如下报道。 

　　1 资料与方法 

　　1.1一般资料 2014年9月～2015年6月在天津市第二人民医院住院的慢性乙型肝炎患者144例，其中男性88例，女性56例，年龄16～66岁，平均年龄（37.5±12）岁。该诊断符合中华医学会制定的《慢性乙型肝炎防治指南》标准（2010版）[2]，所有患者均除外甲型、丙型、丁型、戊型肝炎和其他病毒感染、结核病、风湿病等所致的肝脏疾病以及酒精肝，脂肪肝等；还有肝活检不符合标准的患者。 

　　1.2方法 所有患者在肝穿刺前，采集静脉血4 ml送检并离心分离血清。采用化学发光法检测HA、LN、CⅣ、PⅢNP，试剂由郑州安图生物工程股份有限公司提供。LUMO型化学发光仪为郑州安图生物工程公司的产品，并由专人严格按照说明书操作。 

　　1.3病理学检测 在彩超引导下，采用16G穿刺枪进行准确而快速地肝穿刺活组织检测，取得肝组织长度在1.5～2.5 cm范围，然后立即置于10%中性福尔马林液中固定，常规脱水，石蜡包埋，4 um连续切片，并依次对其进行苏木素-伊红（HE）染色、Masson染色、嗜银网状纤维染色。最后由同一位医生进行病理读片分析，参照2000年《病毒性肝炎防治方案》制定的标准[3]，将肝脏纤维化程度分为S0-S4期，肝脏炎症活动度分为G1-G4级。 

　　1.4统计学处理 我们使用SPSS 19.0统计软件包进行分析计算，计量资料以（x±s）表示，采用Spearman等级相关分析，以及t检验，P<0.05为有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1慢性乙肝患者肝组织纤维化分期与血清HA、LN、CⅣ、PⅢNP四项指标的相关性 结果显示：肝组织纤维化分期与HA、LN、CⅣ、PⅢNP均存在明显正相关，相关系数r分别为0.627，0.365，0.531，0.435，P值均<0.05，有统计学意义。

　　2.2慢性乙肝患者肝组织炎症分级与血清HA、LN、CⅣ、PⅢNP四项指标的相关性 结果显示：肝组织炎症分级与HA、LN、CⅣ、PⅢNP之间存在明显正相关，相关系数r分别为0.679，0.358，0.582，0.583，P值均<0.05，有统计学意义。 

　　3 讨论 

　　任何肝损伤在肝脏修复愈合的过程中都有肝纤维化的形成，如果损伤因素长期不能去除，肝纤维化的过程长期持续就会发展成为肝硬化，这是慢性肝炎向肝硬化发展的必经阶段。肝纤维化的早期诊断可为肝硬化的预防、治疗和预后判断提供有价值的参考[4]。目前评价肝纤维化程度及其活动度的指标，最可靠的仍是肝活检样本的组织学检查，被称为诊断肝纤维化的“金标准”。但肝活检属于创伤性检查，不仅有明显的取材差异，而且对患者的病情发展难以进行动态监测[5]，因此肝纤维化指标的血清学检测简便易行并能对肝组织纤维化不同阶段做出相对准确的诊断而逐渐受到重视。 

　　HA 广泛存在于细胞外基质中，由肝脏间质细胞合成，经内皮细胞摄取及降解，可较灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况，是诊断肝纤维化和肝硬化的敏感指标[6]。HA有助于评估肝病的发展趋势，在肝炎到肝硬化的病情发展中，血清HA逐步优于其他肝硬化的诊断指标，在中、重症患者的诊断中具有较高的应用价值[7]。LN为基底膜中特有的非胶原性结构蛋白，正常肝脏间质含少量LN，在肝纤维化和肝硬化时，肌成纤维细胞增多，导致肝窦中大量合成和分泌Ⅳ型胶原、LN等间质成分并过度沉积，从而形成完整的基底膜（肝窦毛细血管化）。肝窦毛细血管化是肝硬化的特征性病理改变，导致肝细胞功能障碍，形成门静脉高压。LN与门静脉高压成正相关，能够反映肝纤维化的程度[8]。PⅢNP反映肝内Ⅲ型胶原的合成，与肝纤维化的活动程度密切相关，但无特异性，当其他器官纤维化时，PⅢNP也可升高。血清PⅢNP作为活动性肝纤维化的指标，在肝纤维化早期即可升高，而慢性肝炎患者PⅢNP持续升高提示病情向肝硬化的形成发展，说明PⅢNP在肝纤维化早期诊断上有一定价值，是反映慢性肝纤维化活动性和程度的指标。血清PⅢNP水平在晚期合成减慢，陈旧性肝硬化和部分晚期肝硬化、肝萎缩患者血清PⅢNP不一定增高[9-10]。同时其水平降低也可预示肝纤维化程度的减轻[11]。CⅣ是基底膜的主要组成部分，反映基底膜胶原的更新率，在肝纤维化时出现最早，是肝纤维化的早期标志物之一[12]。肝损伤时CⅣ可敏感地反映肝炎向肝硬化发展的进程和程度，随着病程的加重，CⅣ含量逐步升高[13]。 

　　本研究144例慢性乙型肝炎患者，血清HA、LN、CⅣ、PⅢNP指标水平随着肝组织纤维化分期和炎症分级的加重而逐渐升高，呈明显的正相关（P<0.05）。病理分析显示，血清HA、LN、CⅣ及PⅢNP在肝纤维化S4期和炎症G4级时水平最高。而且肝组织纤维化程度高、炎症坏死重的患者，这四项指标明显高于纤维化程度低、炎症坏死轻的患者。表明血清HA、LN、CⅣ及PⅢNP水平与肝组织纤维化分期和炎症分级基本一致，反映了肝脏纤维化的发展变化情况，可以成为肝纤维化诊断的参考指标之一。 

　　综上所述，血清肝纤维化指标作为一种非创伤性检查指标，对肝纤维化的早期诊断及动态观察具有一定的参考意义。然而，血清肝纤维化指标因受肝脏炎症的影响较大，特异性不高，还无法替代肝活检。因此，仍需结合临床指征和现代影像学手段，如B型超声、CT与磁共振成像（MRI）等，以及与其他血清学指标联合检测，从而提高其对肝纤维化的早期诊断和抗纤维化治疗的临床效果。 

　　参考文献： 

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