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　　摘要：目的 比较锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）及外固定支架结合锁定钢板治疗AO分型中C3型桡骨远端骨折的疗效。方法 自2006年8月～2010年10月对49例C3型桡骨远端骨折分别采取锁定钢板（A组）及外固定支架结合锁定钢板固定（B组），根据骨缺损情况适当植骨。分别采用VAS评分、改良Gartland和Werley（GW）评分和Batra放射学评分比较两组效果差异。结果 随访时间8～26月，平均12.3月。骨折愈合时间3～6月，平均4.2月。A组24例，GW评分：优16例、良4例、可4例；Batra放射学评分：优14例、良8例、可2例。B组25例：GW评分：优22例、良3例；Batra放射学评分：优23例、良2例。结论 对C3桡骨远端骨折，两种方法均能取得较为满意的临床效果，相对于单纯锁定钢板固定，外固定支架结合锁定钢板能取得更高的解剖复位率及临床优良率。 

　　关键词：桡骨骨折；骨折固定术；内固定；外固定器；锁定加压钢板 

　　桡骨远端骨折是全身最常见的骨折，占急诊骨折患者的17%，其中关节内骨折占25%[1，2]。目前治疗的方法仍是以传统的手法复位石膏外固定为主，对大多数桡骨远端关节外的简单骨折可获得满意的临床疗效。但对不稳定的累及关节面的桡骨远端粉碎性骨折（C3型骨折），特别是年轻患者，单纯行石膏外固定很难做到良好的关节面复位和稳定固定，容易发生骨折再移位，造成桡骨远端短缩、掌倾角与尺偏角减小、关节面不平整，从而继发腕关节疼痛、关节功能障碍及关节炎的发生。近年来，许多学者采用切开复位掌侧锁定加压钢板（locking compression plate，LCP）和外固定支架治疗桡骨远端骨节内粉碎骨折，取得的了较好的结果，但均存在一定得局限性[1-4]。本文回顾分析自2006年8月～2010年10月分别采用掌侧LCP与LCP结合外固定支架治疗桡骨远端C3型骨折患者49例，现汇报如下。 

　　1资料与方法 

　　1.1一般资料 本组49例（49侧），男34例，女15例；年龄15～62岁，平均（36.8±11.5）岁。均为新鲜骨折AO/ASIF分型C3型骨折，开放骨折2例，15例合并其他部位骨折。所有患者均于术前做腕关节CT平扫加冠状面及矢状面重建，以了解骨折块大小及移位情况[5]。手术于伤后1～16d，平均（5.3±3.9）d。LCP组24例，LCP结合外固定支架25例。两组在年龄、性别、骨折类型及合并症等方面均无显著差异，见表1。 

　　1.2手术方法 手术在臂丛或全身麻醉下进行，对开放性骨折先行清创处理。术后抗生素运用3～5d，2w拆线。 

　　1.2.1 LCP固定 取前臂远端掌侧入路，桡侧腕屈肌与桡动脉之间切开或桡侧腕屈肌与正中神经之间切开，注意保护血管神经。沿旋前方肌桡侧缘切断，骨膜下剥离，暴露骨折端。牵引复位，有骨质缺损者，自体髂骨或同种异体骨植入，维持塌陷翻转骨折块的复位，克氏针临时固定维持骨折位置，选择合适长度的斜T形LCP，螺钉固定，透视确认内固定位置及骨折复位情况，确认螺钉未突破关节面。缝合后石膏辅助维持固定。 

　　1.2.2外固定支架结合LCP 先根据骨折移位方向闭合手法复位骨折，恢复桡骨远端的轮廓，重点为恢复桡骨长度与力线，在桡骨折段的近侧及第二掌骨（基地与中部）各做长约0.8cm的切口两处，血管钳分离至骨面，置入螺钉四枚，螺钉与骨干垂直。临时安装外固定支架维持复位后的骨折位置。 

　　同法行掌侧入路，暴露骨折端，尽量减少手术软组织剥离，检查骨折复位情况，去除折端卡压的软组织，复位塌陷、翻转、分离的骨折块，缺损处适量植入自体髂骨或同种异体骨，维持塌陷、翻转骨折块的复位，再次调整外固定支架，纠正残存的旋转、成角及分离移位，透视确认关节面复位良好，骨折对位对线良好。桡骨掌侧放置合适长度的斜T形LCP，T型臂可紧贴桡骨关节面缘，螺钉固定。进一步复位、固定残存的分离及旋转骨块，透视确认螺钉未突入关节面。 

　　1.3随访及康复 术后随访8～26m，平均12.3m。术后早期手指活动及肘、肩功能锻炼。患者在术后4w，6w，8w，12w，6m，12m复查。术后4w拍X线片，去除石膏及外固定支架，活动腕关节，后期根据骨折愈合情况决定活动范围及强度。 

　　1.4手术效果评价 疼痛评估：采用VAS评分评价患者骨折部位的疼痛、主动活动时的疼痛。 

　　功能评估： 根据改良Gartland和Werley评分（GW评分）评价腕关节功能。该评分系统包括4部分，残留畸形，对疼痛的主观评价，对活动范围和握力的客观评价和并发症（包括关节炎的发生，神经损伤和制动引起的手指功能障碍）[6]。各个部分都包含若干小项，每项有相应扣分值，按照扣分总值分为：优，0～2分；良，3～8分；可，9～20分；差，≥21分。 

　　放射学评估：Batra放射学评分法进行评分：包括尺偏角、桡骨高度、掌倾角、关节面平整度和下尺挠关节5部分[7]。评分在90分以上为优，80～89分为良，70～79分为可，69分以下为差。 

　　并发症分析：观察到最后一次随访时并发症的情况。包括伤口愈合、骨折愈合、内固定的松动断裂、有无正中神经、绕神经浅支损伤，有无肌腱及腱鞘并发症。 

　　1.5统计学分析 采用SPSS13.0版本软件做统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05认为有统计学差异。 

　　2结果 

　　术后随访8～26m，平均（12.3±3.6）m，骨折愈合时间3～6m，平均（4.2±1.7）m。无伤口感染及骨不连的发生。3例出现正中神经刺激症状，脱水及营养神经药物运用4～10d症状消失；1例出现食指屈曲受限，取出外固定支架后消失。同单纯LCP固定相比，外固定支架结合LCP能够取得更高的解剖复位率及临床优良率。 

　　3讨论 

　　3.1 LCP治疗桡骨远端C3型的可行性 桡骨远端C3型骨折为累及关节面及干骺端的粉碎性骨折，为不稳定骨折，多伴有关节面的分离、塌陷及翻转。手法复位很难达到解剖复位，且容易出现再移位，造成桡骨远端短缩、掌倾角与尺偏角减小、关节面不平整，从而继发腕关节疼痛、关节功能障碍及关节炎的发生。现多建议积极手术治疗，特别是年轻，对腕部功能要求高的患者[3，4]。 

　　钢板内固定的最大优势是可直视下解剖复位关节内骨折，但必须要有可供螺钉固定的大骨块。普通钢板是通过钢板与骨质的接触摩擦来固定骨块，需要双侧皮质固定，对于桡骨远端C3型骨折很难达到坚强固定，容易出现内固定松动、骨折块移位[8]。LCP是利用钢板螺钉的角稳定性使骨与钢板形成整体，构成"内支架"稳定骨折端，其力学强度优于普通重建钢板，特别适合于骨折粉碎，或伴有骨质疏松的患者[1，8，9]。同时，它不要求钢板与桡骨远端掌侧面密切接触，具有操作简单，更好地保护骨折块血供等优点。 

　　C3-1型骨折留有较完整的掌侧皮质，为钢板内固定提供了可操作性。而C3-2、C3-3型骨折因骨块粉碎，失去钢板固定的基础，很难实现骨折的解剖复位及坚强固定，其疗效也往往不令人十分满意[1]。 

　　3.2外固定支架治疗桡骨远端C3型骨折的可行性 外固定支架技术符合当前BO原理，它能有效拮抗关节周围韧带、肌腱从各个方向产生的应力，并保持肌腱韧带一定的张力，使前臂肌肉对骨折处始终起着挤压作用，是一种能动的固定方式。同时外固定架伸开产生牵引力作用于骨端韧带、肌腱，能使骨折复位后更加稳定，使关节间隙恢复正常，更有利于后期关节功能的恢复；它最大可能地保护了局部组织血液循环，较好地兼顾了软组织完整、微创技术与骨折复位固定之间的平衡。外固定支架结构简单、操作方便、安全、便于术后早期功能锻炼；力学性能稳定、可靠，可塑性强等优点。外固定支架固定是术后骨痴生长、骨愈合和早期功能锻炼的基础[1，8]。 

　　对于桡骨远端C3型骨折，单纯外固定支架治疗也具有一定得局限性[1，10]。①粉碎性骨折复位后会形成"空壳"样骨折端，由于缺乏骨结构支撑，往往不稳定，需切开植骨。②对于塌陷、翻转的骨折块，单纯牵引不能使之复位，需辅助撬拨技术或切开复位。③用于腕部的外固定支架多为安放于桡背侧的单轴固定，抗侧方移位及抗旋转移位的能力较弱。④外固定支架也存在着腕关节不能早期锻炼、致关节僵直、钉道骨折、松动、sudeck骨萎缩，过早取出外固定会出现骨折塌陷、角度丢失等问题。 

　　3.3 LCP结合外固定支架治疗桡骨远端C3型骨折的可行性 先利用手法复位及外固定支架的牵拉固定作用恢复桡骨的大体轮廓（长度和力线）。切开后可进一步纠正骨折残存的旋转、分离及成角移位。适量的植骨可以维持关节面的平整和挠骨高度，又避免了再塌陷，减少创伤性关节炎的发生。同时，还能减少骨缺损，促进骨愈合，减少骨不连的发生[11]。桡骨掌侧再运用LCP固定，可以增加固定的牢固强度，促进骨折愈合。故，LCP结合外固定支架能够获得更多的解剖复位率，固定强度更加牢靠。在术后4w，骨折端被纤维骨痂填充，达到初步稳定时，去除外固定支架开始腕关节功能锻炼，LCP仍能维持对骨折端的坚强固定，防止或减少骨折再移位及角度丢失[10]，此时行腕关节粘连尚不严重，功能锻炼仍能获得良好效果[12]。 

　　当然，LCP结合外固定支架治疗桡骨远端C3型骨折也存在不足之处：一为价格相对昂贵，加重了患者的经济负担。二为手术创伤相对较大。 

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