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　　[摘要] 目的 探索教师标准化患者（TSP）+病例导引教学（CBL）模式解决短暂性脑缺血发作（TIA）课临床教学“老大难”问题的可行性。 方法 分别对八年制临床医学系2012级（38人）和2011级（38人）的TIA课采用TSP+CBL教学法和单纯TSP教学法。学习结束时，比较分析两组教学课堂考核成绩和教学效果调查问卷自评分。用t检验评价2种方法的教学效果。 结果 TSP+CBL组学生课堂考核平均分达（88.76±3.48）分，显著高于TSP 组的（85.27±3.01）分（P < 0.05）。TSP+CBL组尤在临床思维、与人合作和解决问题能力方面成绩明显高于TSP组（P < 0.01）。TSP+CBL组对教学效果调查问卷的平均自评分为（92.29±1.56）分，显著高于TSP组的（85.27±3.01）分（P < 0.01）。TSP+CBL组在“对教材内容理解掌握程度”、“对新教学法满意程度”、“有利理论与临床实践结合”3个方面显著高于TSP组（均P < 0.01）。 结论 以TSP+CBL的教学模式值得推广，对此类发作-间歇型疾病的临床教学具有普遍性意义。 

　　[关键词] 教师标准化患者；病例导引教学；短暂性脑缺血发作 

　　短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是神经内科教学中的重要课程。TIA为发作性疾病，患者多于间歇期就诊，无临床体征，诊断主要靠问诊[1]，故成为教学中的难点。单纯依赖老师“填鸭”式灌输、学生“死记硬背”的传统授课模式[2]，已无法满足现代医学生的教学需求。 

　　当今医学领域教学模式主要有教师标准化患者（teacher as standardized patient，TSP）教学法[3-4]、问题导引教学法[5]、病例导引教学（case based learning，CBL）法[6]、团队为基础教学法[7]等，实践证实各有千秋。为适应新医学教育模式转变，符合“培养全面素质人才”的高等教育理念，本教研组在教学中结合国情进行探索。从2014年4月起选择TSP+CBL模式TIA课教学法，经过2年多的与单纯TSP模式对照评估，发现此模式对TIA课教学效果有显著性提高，现报道如下： 

　　1 对象与方法 

　　1.1 研究对象 

　　选取北京大学第三医院八年制临床医学系2011、2012级各38人为研究对象。前者采用单纯TSP教学法（TSP组），后者用TSP与CBL结合模式（TSP+CBL组）。两组TSP、带教老师相同，两组教学研究前平均学习成绩、年龄及性别构成比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 

　　1.2 方法 

　　1.2.1 TSP 选择与培训 选择沟通和表演能力好的医护志愿者2名，培训4个半天。通过梳理内容，重点学习患者被问诊时的心理反应、常见表述方式和模拟技巧，包括服饰、情景设计及神态、动作模仿，按病案和教学大纲要求，经全面考核均为合格者。 

　　TIA课病案题目定为“头晕”，内容：模拟场景设计、患者一般情况、主诉和现病史、其他（包括文化、经济、职业背景）、辅助检查、模拟要点和道具化妆。由临床和教学经验丰富的高年资主任医师根据数位病例原型撰写初稿，经全科充分讨论，由科主任定稿。 

　　1.2.2 TSP+CBL组的教学内容 第1步：教学前 3 d，发放课时安排、教学大纲要求和特意设计不完整病案以及提供CBL计划，包括TIA发作特征、启发性问题、可利用资源（如图书馆、资料室、网络、专业参考书）等。学生自主检索资料学习，寻找答案。 

　　第2步：授课开始35 min内，学生充当医生。将全班38人分成两组，每组推荐2名同学，通过问诊、查体，独立向TSP获取病史资料。其他学生一起思考、记录，随时给提问同学以提示和补充。注意问诊沟通技巧，如：启动问诊、核实所获信息、注意安抚患者情绪等。期间， 部分影像、化验等辅助检查结果， 通过幻灯提供（只有检查结果，没有诊断），TSP始终不参与学生讨论。而后，所有同学均完成1份病史粗稿和分析意见（上交老师评分）。 

　　第3步：CBL教学30 min。学生针对前面问诊、检查及病历粗稿进行讨论。讨论中带教老师既要反复提醒所有学生积极发言（表现要评估记分）；还要随着问题引入，逐渐给出其他信息，引导学生思考。如：引起头晕的常见疾病？该患者是TIA吗？可能病因？还需进行的化验和影像学检查？让学生不断归纳总结TIA的临床特点、定性、定位、鉴别诊断等，从而逐步建立起临床问题的立体思维方式。期间，老师可以参与讨论，但以引导、启发为主，留心学生知识点薄弱和有误处，随后的理论讲解时重点解惑。 

　　第4步：全面总结20 min。老师详细解释重难点内容，引导学生思考：该患者治疗方案是什么？预后如何？患者突然发病如何处理？治疗TIA的药物有几种？作为主管医生，应向患者交代哪些注意事项？并介绍新进展，拓展学生视野。同时还要针对性穿插医患沟通技巧。使学生对TIA有全面、完整认识的同时，增加“临战”、“实战”体验。 

　　第5步：学生课堂考核和教学效果评价15 min。对所有学生进行理论、实践技能及课堂表现3方面考核。 

　　在考核结束后，下发自行设计的教学效果调查问卷。由学生独立打分。2组均发出38份调查问卷，各收回有效问卷38份。 

　　1.2.3 TSP组开展的教学内容 除缺少上述“第3步”外，其他各步骤程序与TSP+CBL组一致，但每步骤内容则有较大区别。如“第1步”中，既无CBL计划安排，也无根据粗病历找问题来讨论和辩论的兴奋紧张准备；第2步，虽然都由接触TSP先行导入，但TSP组不要求完成粗病历；第3步（TSP+CBL组“第4步”），老师汇总内容无对学生粗病历和讨论情况总结，类似传统授课一人“灌输”的比重较大；第4步（TSP+CBL组“第5步”）。 

　　1.3 统计学方法 

　　应用SPSS 15.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P <0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 TSP+CBL组与TSP组课堂考核成绩比较 

　　TSP+CBL组平均分达（88.76±3.48）分，高于TSP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。除在问诊查体、医患沟通能力上，两组平均分比较差异无统计学意义外，其他包括对TIA的闭卷测试、临床思维、课堂表现，TSP+CBL组均高于TSP组（均P < 0.05）。见表1。 

　　表1 TSP+CBL组与TSP组学生课堂考核成绩比较（分，x±s） 

　　注：TSP：教师标准化患者；CBL：病例引导教学 

　　2.2 两组教学效果问卷自评分比较 

　　对新教学法效果的汇总评价，TSP+CBL组为（92.29±1.56）分，显著高于TSP组（P < 0.01），提示学生对TSP+CBL组教学法更为称道。其中，调查问卷①、②、⑤三个方面，两组总体评分最高（均P < 0.01）；其次，调查问卷④、⑦两个方面，两组得分差异有统计学意义。值得指出的是，在调查问卷⑥中，两组学生的自我评分比较差异无统计学意义（P > 0.05），对调查问卷⑩教学生动的认可度也并不如想象那么高，两组学生评分比较差异有统计学意义（P = 0.042）。见表2。 

　　两个组教学效果调查问卷得分结果比较（分，x±s） 

　　3 讨论 

　　TIA是神经系统常见病，因其系发作性疾病，缓解期如常人，而发作时往往又脱离医生视线，学生初次接触缓解期病例常会无从下手。加之神经科理论课时有限，像TIA类发作型疾病，在临床教学上一直是个“老大难”问题。鉴于此，该课教学模式的选择不仅会影响TIA课的教学质量，而且对同类发作-间歇型的急-慢性病都有普遍性的指导意义。经教研组分析讨论，发现典型TIA的临床表现仍有特异之处，针对此特点，结合教学大纲要求，是选择和实施TSP+CBL教学模式的良好基础。另外，随着近年来患者维权意识加强、见习医师人数增多、临床各种检查增加、患者拒绝配合教学的事件不断增多[8]，“床边教学法”受到前所未有的挑战[9]，这也从另一面坚定了最终选择TSP+CBL这一顺应社会潮流的新教学模式。 

　　“标准化患者”由美国神经病学教授Barrow在1963年提出[10]，加拿大心理学家Geoffrey Norman于20世纪70年代命名[3]，专指经培训后能稳定、逼真扮演真实临床情况的正常人，标准化患者用于医学教育已有30余年历史[4，11]。在美国采用标准化患者培训医学生的医学院校占80%以上[12]，加拿大1993年始还将其用于医师执业考试[13]。TSP则是我国近年临床医学教育改革实践中延伸出来的一种新的教学模式，也是对世界医学教育模式改革的一个贡献[14]，即以临床医护人员、教师模拟标准化患者直接参与教学的模式[15]。本研究中，学生在教学课前准备时获得的患者主诉仅为“头晕”，通过新教学法，经启发问诊逐渐挖掘出TIA典型表现：“一侧肢体无力”、“一过性黑矇”、“运动性失语”等一系列可逆性症状，使学生对该病有一整体认识。 

　　CBL教学法“第3步”源自德国教育家瓦·根舍因等[5]和最先倡导的PBL法[5]。是一种适应医学教学需求、全新、以病例为基础的教学模式[6，16]。其核心是“病例为先，问题为纲，学生为主，教师为辅”的小组讨论式教学[17-18]。教师在这种教学模式实施过程中，由传统的讲授者变为引导者和辅助者。这不但要求教师具备丰富的专业知识和临床经验，还要具备良好的组织能力、引导技巧等，可促进教师临床水平和教学技巧的全面提高[19]。 

　　本次TIA课教学中，将上述TSP和CBL两者有机结合应用，无疑成为一种理想的理论与实际相结合的教学方式，更是一种促进知识整合和培养终身学习、深度学习的教学方式。其本质是通过 TSP 展示病例，围绕病例采集资料并展开讨论[20]。其最大优势是通过“强强联合”，相得益彰，创造一个“准真实”的学习环境，使学生既有“准患者”可观摩、接触，避免“哑巴操作”，感受“身临其境”，提高医患沟通技巧，增强爱伤观念，还在热烈的讨论中无形转变了思维方式，活跃课堂气氛，激发学生主动学习热情，打开理解记忆的大门。 

　　本次教学研究结果显示，TSP+CBL模式用于TIA这类疾病的教学，不论是学生的课堂考核成绩还是教学效果问卷调查结果，都明显优于单纯TSP模式。尤在强化知识点理解记忆，培养严密临床思维习惯，增强合作、沟通、动手能力方面，优势表现更为突出，对学生的影响很大，有些收益很可能是终身的。这可能与单纯TSP法更多强调提高学生的动手操作能力，而通过讨论、氛围来激发临床逻辑思维和强化理解性记忆显偏弱有关。实际上，单独基于TSP教学法[15]、单独CBL教学法[17]在国内外科学、护理学教学中都已见报道，但二者结合的研究仅偶见，如高云等[20]在外科急腹症护理教学中采用TSP联合CBL教学模式，亦曾取得了同样良好的教学效果。 

　　综上所述，本研究结果似可证实，用TSP+CBL模式来解决TIA类发作-间歇型慢病的临床教学“老大难”问题是可行的。TSP+CBL用于TIA课教学中作探索研究，对改革我国医学教育模式，实现培养出“知识扎实、能力强、有创新性、服务于临床”的全面型人才的高等医学教育培养目标，无疑是件很有意义的事[21]。 

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