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双管引流法在乳腺癌术后的应用及体会

时间:2013-08-24 10:39 文章来源:http://www.lunwenbuluo.com 作者:马明德 点击次数:

  乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,改良根治术目前仍是治疗乳腺癌的主要术式。术后皮瓣下积液是临床常见并发症,术后有效引流是减少积液的重要手段,负压吸引是防治皮下积液、皮瓣坏死的有效手段[1]。乳腺癌术后的引流方法及有单管法、双管法、多管法,不同方法对皮下积液引流效果不一。结合本院2010年3月-2012年1月诊治的305例乳腺癌病例的引流及皮下积液情况进行初步分析。

  1资料与方法

  1.1一般资料本组305例行乳腺癌改良根治术患者,所有病例均经术前乳腺肿物区段切除行术中病理确诊或经乳腺肿物空芯针穿刺病理证实为乳腺癌。根据引流管数目分为单管法组、双管法组。单管法组145例,年龄29~73岁,平均(44.3±2.8)岁;双管法组160例,年龄25~71岁,平均(46.2±3.4)岁。

  1.2操作及引流方法手术方式均采用改良根治术(包括保留胸大小肌或切除胸小肌保留胸大肌的改良根治术)。切除范围为上至锁骨下缘,下至腹直肌上缘,内至胸骨旁线,外至背阔肌前缘;清扫腋窝淋巴结时注意充分结扎腋静脉小分支和小淋巴管。引流管采用直径约1.0cm质地稍硬橡胶引流管,单管法置一根引流管于背阔肌前缘处达腋下,经创腔下缘腋中线穿出皮肤并固定;双管法除腋下引流管外,另一引流管沿皮瓣外缘上至锁骨下弧形经过胸廓内缘处向下达立位最低点处戳口引流出皮肤并固定,根据走形长短剪多个侧孔,相邻两侧孔间隔约1.5cm居于管壁相对侧。论文发表缝合切口时根据松紧程度行7号线间断缝合数针减张,必要时植皮。切口缝合后吸引器经引流管吸尽创腔内的液体及气体使皮瓣贴服于胸壁及腋下,引流管接一次性负压引流器,腋下置纱布团弹性胸带适当加压包扎。每晨倾倒引流球记录引流量及颜色。

  1.3皮下积液和皮瓣坏死的判定手术部位皮下出现局限性隆起或波动感,穿刺抽出不凝固性液体,即为皮下积液[2]。可出现于拔管前或拔管后。皮下或皮缘发白继而出现发黑,切割时无新鲜血液流出判定为皮瓣坏死[3]。

  1.4统计学处理采用SPSS11.0软件对所得数据进行统计分析,计量资料用(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用字2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

  2结果

  2.1引流时间、引流量比较所有病例每日记录引流量及颜色,待24h引流量小于15ml连续2d后拔除引流管。双管法引流时间以两管均拔除后时间计算。双管法组置管时间短于单管法组,总引流量多于单管法组,两种引流方法在置管时间、总引流量方面比较差异均有统计学意义(P<0.01),见表1。

  2.2皮下积液、皮瓣坏死、术侧上肢水肿发生情况比较单管法出现皮下积液15例,经反复穿刺抽取皮下积液后愈合3例,经调整引流管缓解4例,重新置引流管后愈合7例,反复重新置管持续到6疗程化疗结束仍未能愈合1例,二次手术切除积液腔的光滑纤维膜后愈合。双管法出现皮下积液7例,经反复穿刺抽取皮下积液后愈合4例,经调整引流管长度缓解2例,重新置引流管后愈合1例。两组患者皮下积液情况比较差异有统计学意义(P<0.05),皮瓣坏死和术侧上肢水肿发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

  3讨论

  乳腺癌改良根治术由于手术创面大,在组织修复过程的前期,液体渗出较多,如果创面引流不畅,将出现皮下积液,干扰吞噬细胞和成纤维细胞等的活动,阻碍毛细血管新生,浮起的皮片甚至出现坏死,延迟愈合时间。文献报道皮下积液的发生率为10%~30%[4]。皮下积液会增加患者痛苦及经济负担,对后续治疗产生不良影响,甚至降低患者生存率[5]。

  3.1引起皮下积液的常见原因皮下积液是乳腺癌术后最常见的并发症,发生的原因主要是术后创面液体产生过多以及引流不畅[6]。

  3.1.1游离皮瓣的方法一般包括电刀游离和手术刀游离两种。目前多数医生采用电刀游离皮瓣的方法。电刀游离皮瓣缺点是因为有热损伤,皮瓣不能过薄,热损伤容易使皮下脂肪液化,增加引流量及引流时间,使用电刀清扫腋窝时淋巴管不能完全闭合,术后淋巴管断端开放增加引流量。因淋巴管内的有形成分较血管内的少,采用电刀并不能彻底闭合淋巴管口,术后易发生淋巴管瘘[7]。采用手术刀游离皮瓣优点是游离速度较快且一般皮瓣较薄,有利于术后皮瓣与胸壁愈合;缺点是因应用了盐酸肾上腺素使小血管收缩,术后可能出现小血管重新开放增加引流量。

  3.1.2引流不畅引流不畅是导致皮下积液发生的主要因素。腋下引流管位置一般位于腋中线背阔肌前缘,上端抵达腋血管下方,胸骨旁引流管自下皮瓣下缘内段沿创面边缘弧形向上。单管引流法多出现胸骨旁及下皮瓣处的皮下积液,双管法对此可很好解决。腋下引流管的位置过高会引起折叠或刺激腋血管甚至臂丛神经引起不适或疼痛,位置过低使腋下引流不彻底引起积液发生。

  3.1.3皮瓣愈合观察不仔细术后需对皮瓣愈合情况及血运情况进行定期观察,仔细记录引流量,若短时间内引流量迅速减少需警惕引流不畅引起皮下积液,查找原因,调整引流管位置。查看皮瓣愈合及血运时注意不要随意及频繁挤压皮瓣,否则容易使皮瓣与胸壁刚建立的新生血管遭到破坏,影响愈合,引起皮下积液。


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