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　　[摘要]目的探讨下斜肌边缘切开治疗不对称性下斜肌功能亢进的效果。方法回顾性分析本院行手术矫正的不对称性下斜肌功能亢进115例患者的临床资料，一侧下斜肌功能正常或亢进+1级，行下斜肌边缘切开术。另一侧下斜肌亢进+2～+4级，行下斜肌切断和（或）同侧上直肌后徙术。手术前后分别观察患者的双眼下斜肌功能、V征、代偿头位、双眼视功能。术后随访3～18个月。结果术后下斜肌功能正常105例，未出现下斜肌功能不足。内斜V征第一眼位平均斜视角由术前64.5△降至术后5.8△，外斜V征第一眼位平均斜视角由术前-63.6△降至术后5.4△。术前30例有代偿头位，术后25例代偿头位消失，5例代偿头位好转。术前双眼视功能25例，术后双眼视功能65例。结论下斜肌边缘切开是治疗不对称下斜肌功能亢进中下斜肌功能正常及亢进+1级一侧眼的有效术式。

　　[关键词]下斜肌；减弱术；边缘切开术；不对称

　　[中图分类号]R777.4[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2013）09（c）-0040-03

　　原发性或继发性下斜肌功能亢进常常合并有V型斜视，这是因为下斜肌是第二外转肌，当向上注视时常使两眼集合减弱，分开加强，所以在上转位注视时外斜加大，内斜减少，眼位的改变呈英文字母的"V"字型。V型斜视大多数伴有下斜肌功能亢进。减弱下斜肌的术式有下斜肌切断术、下斜肌部分截除术、下斜肌后徙术、下斜肌肌肉边缘切开术及下斜肌转位术，其中以下斜肌切断术、下斜肌部分截除术及下斜肌后徙术较为常见。但双侧不对称性下斜肌功能亢进，对下斜肌正常或亢进轻微的一侧眼，如行双侧对称性下斜肌切断术有一部分病例出现过矫引起下斜肌功能不足或致A征，如不手术，一部分病例出现下斜肌继发亢进，需二次手术。本文回顾性分析了在本院住院行手术治疗的不对称性下斜肌功能亢进115例患者的临床资料，对一侧下斜肌功能正常或亢进+1级的眼行下斜肌边缘切开术，另一侧眼行下斜肌切断术和（或）同侧上直肌后徙术，取得了较好的效果，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　选择2010年2月～2012年2月在本院住院行手术矫正的伴有下斜肌功能亢进的V型斜视中，挑选出随访完整的不对称性下斜肌功能亢进115例患者，一侧下斜肌功能正常65例，亢进+1级50例，另一侧下斜肌亢进+2～+4级。合并V征105例，内斜V征50例，第一眼位平均斜视角64.5△，向上25°与向下25°注视平均相差27.4△，10例有Ⅰ级视功能；外斜V征55例，第一眼位平均斜视角-63.6△，向上25°与向下25°注视平均相差28.5△，10例有Ⅰ级视功能。无V征的10例，其中5例有Ⅰ级视功能。这些病例双眼视力均≥0.6，无一例是单眼弱视；其中，男65例，女50例，手术时年龄最小3岁6个月，最大21岁，平均11.86岁；全部患者均为初次手术，除外眼球运动受限，甲状腺相关眼病及重症肌无力患者。

　　1.2观察项目

　　术前所有患者均进行眼科常规检查，除外其他眼病。除常规检查视力、屈光状态、眼位外，重点检查各方位的眼球运动情况，以确定有无上斜肌功能不足及下斜肌功能亢进。手术前后用同视机检查远立体视，9个方位斜视角及向上25°和向下25°注视的斜视角；Titmus检查图检查近立体视；三棱镜遮盖法检查戴镜及不戴镜的远、近斜视角；被动牵拉试验判断有无限制因素存在。V征诊断标准[1]：检查双眼向上转25°、下转25°和原在位的斜视角。内斜V征：向上注视时斜视角比向下注视时小（≥15△）；外斜V征：向上注视时斜视角比向下注视时大（≥15△）。斜肌功能亢进及亢进程度分级[2]：双眼向侧方注视，内转眼瞳孔上缘在内、外眦角连线处为+1，瞳孔中央在内、外眦角连线处为+2，瞳孔下缘在内、外眦角连线处为+3，瞳孔下缘2mm以下在内、外眦角连线处为+4。术后观察3个月～1.5年，平均12个月。

　　1.3手术方法

　　一侧下斜肌功能正常或亢进+1行下斜肌边缘切开术，下斜肌功能亢进+2～+4级行下斜肌切断术和（或）同侧上直肌后徙术。下斜肌边缘切开术切口选在外、下直肌之间，暴露后钩起下斜肌，对下斜肌功能正常者在距肌止端约10mm行一侧2/3肌腹切开，下斜肌亢进+1级者在距肌止端约10mm行一侧2/3肌腹切开后，再间隔5mm作另一侧2/3肌腹切开。下斜肌切断术切口亦选在外、下直肌之间，打开筋膜后直视下勾取下斜肌，分离完整后行肌肉切断，垂直斜视角>20△者联合同侧上直肌后徙术。下斜肌手术完毕后，再按术前第一眼位的斜视角设计手术量进行内外直肌的后徙和（或）缩短术。

　　2结果

　　2.1下斜肌的功能

　　行下斜肌边缘切开一侧眼，110例下斜肌功能正常，5例眼下斜肌亢进+1，无下斜肌功能不足；另一侧眼行下斜肌切断和（或）同侧上直肌后徙术，105例下斜肌亢进消失，10例下斜肌亢进+1。所有患者未出现无下斜肌功能不足。

　　2.2V征

　　内斜V征第一眼位平均斜视角由术前64.5△降至术后5.8△，向上25°与向下25°注视斜视角差由术前27.4△降至术后8.8△。外斜V征第一眼位平均斜视角由术前-63.6△降至术后5.4△，向上25°与向下25°注视斜视角差由术前28.5△，降至术后9.5△。术前无V征的10例患者术后无V征出现。

　　2.3代偿头位

　　术前30例有代偿头位，术后25例代偿头位消失，5例代偿头位好转。

　　2.4双眼视功能

　　内斜V征50例，术前10例有Ⅰ级视功能，术后未经训练有10例建立了不同级别的视功能，术后双眼视者20例。外斜V征55例，术前10例有Ⅰ级视功能，术后未经训练有25例建立了不同级别的视功能，术后有双眼视者35例。无V征的10例，术前5例有Ⅰ级视功能，术后另5例也获得了Ⅰ级视功能。

　　3讨论

　　A-V综合征又称A-V现象，是一种亚型的水平斜视。一般认为与下斜肌功能亢进、水平肌肌力过强、垂直直肌功能异常、水平肌肉附着异常、融合功能丧失等有关。VonNoorden[3]认为下斜肌功能异常是主要病因。本研究中收集V型斜视患者574例，518例伴下斜肌功能亢进，占V型斜视的90.24%。

　　下斜肌亢进可以是双侧对称的，也可以是不对称的，但对下斜肌亢进轻微的一侧眼常常因患者年龄较小配合不佳，或检查技巧欠佳等原因常常漏诊，造成术后该肌肉亢进明显。正如Ruben等所述："对单侧下斜肌功能亢进患者，要始终警惕隐蔽性及部分隐蔽性双侧上斜肌麻痹的存在[4]。"我们观察到对下斜肌不表现出亢进的一侧眼再详细检查后发现存在下斜肌亢进者占40%，因此检查时一定遵Jampolsky的原则，假设它是双侧性的，直到被证明是单侧性的为止。有研究报道对一侧下斜肌亢进不明显的眼，在下斜肌注视野作三棱镜遮盖检查，中和水平斜视后只要发现2△～4△的小上斜，便可确认该眼下斜肌功能亢进的存在[5]。本次研究中下斜肌有无亢进亦采用此方法来鉴别。

　　Helveston[6]认为如果只减弱较亢进一眼的下斜肌，术后非手术侧的下斜肌将变得更亢进，造成显著的不对称。多数国人对单侧或双侧斜肌明显亢进的A-V型斜视主张作下斜肌减弱术，并指出最好作对称性手术。孙卫锋等[7]认为对于继发性不对称下斜肌亢进的患者原在位多有明显垂直斜视度，对称性手术后可能会出现残留垂直斜视度。而Mei等[8]报道了对继发不对称下斜肌亢进患者，下斜肌亢进较轻眼行下斜肌边缘切开，而对亢进明显眼行下斜肌截除或后徙术，效果满意。本组病例中原发性下斜肌亢进20例，继发性下斜肌亢进95例，笔者对一侧下斜肌功能正常或亢进+1级行下斜肌边缘切开术，另一侧下斜肌亢进+2～+4级行下斜肌切断和（或）同侧上直肌后徙术。下斜肌手术完毕后，合并V征者100例又行内外直肌的后徙和（或）缩短术。术后双眼下斜肌功能、V征、代偿头位、双眼视功能都得到了明显改善。