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糖尿病的发病因素及治疗(2)
时间：2013-12-16 11:42 文章来源：http://www.lunwenbuluo.com 作者：李金存 点击次数：
3.22型糖尿病
常见于中老年人，肥胖者发病率高，常可伴有高血压、血脂异常、动脉硬化等疾病。起病隐袭，早期无任何症状，或仅有轻度乏力、口渴，血糖增高不明显者需做糖耐量试验才能确诊。血清胰岛素水平早期正常或增高，晚期低下。
4糖尿病的治疗
目前尚无根治糖尿病的方法，但通过多种治疗手段可以控制好糖尿病。主要包括6个方面：糖尿病教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗、手术治疗[2]、血糖监测、以及其他心血管疾病危险因子的检测和控制。
4.1糖尿病教育
糖尿病一旦确诊，即应对病人进行糖尿病教育，包括糖尿病的基本知识、自我血糖和尿糖的监测、降糖药物的用法、不良反应的观察和处理、各种并发症的表现及防治等，同时要教育糖尿病患者树立战胜疾病的信心，明白控制好糖尿病对健康的益处等，并根据每个糖尿病患者的病情特点制定恰当的治疗方案。
4.2饮食治疗
饮食治疗是各种类型糖尿病治疗的基础，一部分轻型糖尿病患者单用饮食治疗就可控制病情。饮食治疗的原则是：控制总热量和体重，减少食物中脂肪，尤其是饱和脂肪酸含量，增加食物纤维含量，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质的所占比例合理。维持合理体重，超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月期间体重减轻5%～10%；消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。
4.2.1总热量
总热量的需要量根据患者的年龄、性别、身高、体重、体力活动量、病情等综合因素来确定。首先要算出每个人的标准体重，可参照下述公式：标准体重（kg）=身高（cm）-105或标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9；女性的标准体重应再减去2kg。算出标准体重后再依据每个人日常体力活动情况来估算出每千克标准体重的热量需要量。根据标准体重计算出每日所需要热量后，还要根据病人的其他情况作相应调整。儿童、青春期、哺乳期、营养不良、消瘦以及有慢性消耗性疾病应酌情增加总热量。肥胖者要严格限制总热量和脂肪含量，给予低热量饮食，每天总热量不超过1500千卡，一般以每月降低0.5～1.0kg为宜，待接近标准体重时，再按前述方法计算每天总热量。另外，年龄大者较年龄小者需要热量少，成年女子比男子所需热量要少一些。4.2.2碳水化合物
碳水化合物每克产热4千卡，是热量的主要来源，现认为碳水化合物应占饮食总热量的55%～65%。根据我国人民生活习惯，可进主食（米或面）250～400g（休息者每天主食200～250g，轻度体力劳动者250～300g，中度体力劳动者300～400g，重体力劳动者400g以上）。糖尿病患者的饮食中应富含膳食纤维。
4.2.3蛋白质
蛋白质每克产热量4千卡，占总热量的12%～15%。成人蛋白质的需要量为每千克体重约1g；儿童、孕妇、哺乳期妇女、营养不良、消瘦、有消耗性疾病者宜增加至每千克体重1.5～2.0g。糖尿病肾病患者应减少蛋白质摄入量，每千克体重0.8g；若已有肾功能不全，应摄入高质量蛋白质，并进一步减少至每千克体重0.6g，并同时补充复方a-酮酸制剂。
4.2.4脂肪
脂肪的能量较高，每克产热量9千卡，约占总热量的25%，一般不超过30%，每日每千克体重0.8～1g。动物脂肪主要含饱和脂肪酸，饱和脂肪酸的摄入量不超过总能量的10%。植物油中含不饱和脂肪酸多，糖尿病患者易患动脉粥样硬化，应采用植物油为主。食物中胆固醇摄入量每日应小于300mg。
4.2.5戒烟戒酒
不推荐糖尿病患者饮酒。每日不超过1～2份标准量（一份标准量为：啤酒350ml、红酒150ml或低度白酒45ml，各约含酒精15g）。吸烟有害健康，尤其对有大血管病变高度危险的2型糖尿病患者。应劝诫每一位吸烟的糖尿病患者停止吸烟，这也是生活方式干预的重要内容之一。
4.2.6食盐
食盐摄入量限制在每天6g以内，高血压患者更应严格限制摄入量。
4.3运动治疗
运动治疗也是糖尿病的基本治疗方法之一。增加体力活动可改善机体对胰岛素的敏感性、降低体重、减少身体脂肪量、增强体力、提高工作能力和生活质量。运动的强度和时间长短应根据病人的总体健康状况来定，找到适合病人的运动量和病人感兴趣的项目，量力而行、循序渐进、贵在坚持。运动形式可多样，如散步、快步走、健美操、跳舞、打太极拳、跑步、游泳等。当血糖大于14～16毫摩尔/升、明显的低血糖症或血糖波动较大、有糖尿病急性代谢并发症以及各种心肾等器官严重慢性并发症者暂不适宜运动。
4.4药物治疗
4.4.1口服降糖药物治疗
根据作用效果不同，分为促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类、DPP-IV抑制剂）和非促胰岛素分泌剂（双胍类、噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂、α-糖苷酶抑制剂）。磺脲类、格列奈类直接刺激胰岛素分泌；DPP-Ⅳ抑制剂通过减少体内GLP-1的分解，增加胰岛素的分泌；双胍类可减少肝脏葡萄糖的输出；噻唑烷二酮类可改善胰岛素抵抗；α-糖苷酶抑制剂可延缓碳水化合物在肠道内的吸收[3]。
药物选择应基于2型糖尿病的两个主要病理生理改变--胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损来考虑。此外，患者的血糖波动特点、年龄、体重、重要脏器功能等也是选择药物时要充分考虑的重要因素。联合用药时应采用具有机制互补的药物，以增加疗效、降低不良反应。最常见的是二甲双胍联合胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂。
1）双胍类降糖药
此类药物能减少肝糖生成，促进肌肉等外周组织摄取葡萄糖，加速糖的无氧酵解，减少糖在肠道中的吸收，降低体重，还有降脂和减少尿酸作用。适用于2型糖尿病，尤其肥胖者应为首选药物。制剂有苯乙双胍和二甲双胍，目前最常用的是二甲双胍，2010版指南更加强调了二甲双胍这一降糖药物的地位[4]。双胍类药物罕见的严重副作用是诱发乳酸酸中毒，二甲双胍引起者极少，二甲双胍的主要副作用为胃肠道反应。在作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍。许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐二甲双胍作为2型糖尿病患者控制高血糖的一线用药和联合用药中的基础用药。临床试验显示，二甲双胍可以使HbA1c下降1%～2%并可使体重下降。UKPDS试验显示，二甲双胍可减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡。
2）磺脲类药物
此类药物主要作用于胰岛B细胞表面的磺脲类受体，促进胰岛素分泌。适用于胰岛B细胞尚有功能，而无严重肝、肾功能障碍的糖尿病患者。磺脲类药物如果使用不当可以导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可导致体重增加。所以对肥胖者使用磺脲类药物时，要特别注意饮食控制，使体重逐渐下降，与双胍类或α-葡萄糖苷酶抑制剂降糖药联用较好。临床试验显示，磺脲类药物可以使HbA1c降低1%～2%，是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病指南中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。磺脲类药物主要有甲苯磺丁脲、格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲等。磺脲类药物还有一些缓释和控释剂型，如格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片等。
3）α-糖苷酶抑制剂
能选择性作用于小肠粘膜刷状缘上的葡萄糖苷酶，抑制多糖及蔗糖分解成葡萄糖，延缓碳水化合物的消化，减少葡萄糖吸收。能改善餐后血糖的高峰。1型和2型糖尿病均可使用，可以与磺脲类、双胍类或胰岛素联用。主要包括阿卡波糖和伏格列波糖等。α-糖苷酶抑制剂可使HbAlc下降0.5%～0.8%，常见不良反应为胃肠道反应。
4）噻唑烷二酮类（胰岛素增敏剂）
通过激活核受体PPARγ，增强周围组织对胰岛素的敏感性，如增加脂肪组织葡萄糖的吸收和转运，抑制血浆FFA释放，抑制肝糖释放，加强骨骼肌合成葡萄糖等来减轻胰岛素抵抗。适应于以胰岛素抵抗为主的肥胖2型糖尿病。可以单用，也可与磺脲类，双胍类或胰岛素联用。有肝脏病或心功能不全者不宜应用。临床试验显示，噻唑烷二酮类药物可以使HbA1c下降1.0%～1.5%。主要包括罗格列酮和吡格列酮。噻唑烷二酮类药物由原来的一线降糖药物退至二线备选及三线药物。噻唑烷二酮类药物的常见副作用是体重增加和水肿，还与骨折和心衰风险增加相关。罗格列酮的安全性尚存在争议，其使用在我国受到了较严格的限制。对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者，只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂。对于已经使用罗格列酮及其复方制剂的患者，应评估心血管疾病风险，在权衡用药利弊后，方可继续用药。
5）格列奈类促分泌剂：
主要包括瑞格列奈和那格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短的特点，可使HbA1c降低0.3%～1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单独使用或与其它降糖药物联合应用（磺脲类除外）。格列奈类药物的常见副作用是低血糖和体重增加，但低血糖的发生频率和程度较磺脲类药物轻。
6）DPP-IV抑制剂
DPP-IV抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV而减少GLP-1在体内的失活，增加GLP-1在体内的水平。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。目前国内上市的DPP-IV抑制剂为西格列汀和沙格列汀。临床试验显示西格列汀可降低HbA1c1.0%。
4.4.2胰岛素治疗
口服降糖药只是增加体内胰岛素分泌或增强胰岛素作用，不能代替胰岛素。当患者内源性胰岛素分泌不足时，必须及时进行胰岛素治疗。在某些时候，胰岛素治疗可能会变成最佳的甚至是必需的维持血糖控制的措施。胰岛素是机体内惟一降低血糖的激素，其降糖作用是最直接的。胰岛素制剂按来源分为动物胰岛素（猪、牛）、人胰岛素和胰岛素类似物，人胰岛素的制剂免疫反应较轻，不易产生抗体。根据作用时间分为短效、中效、长效、预混胰岛素和超短效、长效、超长效胰岛素类似物。胰岛素治疗的最大不良反应为低血糖。
1）1型糖尿病
需要用胰岛素治疗。非强化治疗者每天注射2～3次，强化治疗者每日注射3～4次，或用胰岛素泵治疗。需经常调整剂量。
2）2型糖尿病
口服降糖药失效者先采用联合治疗方式，方法为原用口服降糖药剂量不变，睡前（22∶00）注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，一般每隔3天调整1次，目的为空腹血糖降到4.9～8.0毫摩尔/升，无效者停用口服降糖药，改为每天注射2次胰岛素。
4.5手术治疗
胃肠外科手术只针对2型糖尿病的治疗，主要手术方法包括[5]：
4.5.1Roux-en-Y胃肠短路手术：为经典的手术治疗肥胖病及糖尿病的方法，由于其良好的效果得到国内外外科医生的肯定。
4.5.2迷你胃肠短路术：手术较Roux-en-Y胃肠短路术简单，但效果却与其相当。
4.5.3胆胰旷置术和十二指肠转位术：对于糖尿病有很好的效果，但是手术极为复杂，术后并发症发生率较高，需要非常严密的术后长期监测，故对国人并不推荐开展。
4.5.4袖状胃切除术：对糖尿病有一定的治疗效果，特别适用于高危与合并极重度肥胖的病人。
4.5.5可调节胃绑带术：经典的减重手术，对于血糖的控制效果不及其他术式，但适合年轻病人及不愿承担高手术风险的病人。
4.6血糖监测
4.6.1糖化血红蛋白（HbA1c）
糖化血红蛋白是评价长期控制血糖的金指标，也是指导临床治疗方案调整的重要依据之一。标准的HbA1c检测方法的正常值范围为4%～6%，在治疗之初建议每3个月检测1次，一旦达到治疗目标可每3～6个月检查一次。对于患有贫血和血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1c的检测结果是不可靠的。可用血糖、糖化血清白蛋白或糖化血清蛋白来评价血糖的控制。
4.6.2自我血糖监测
自我血糖监测是指糖尿病患者在家中开展的血糖检测，用以了解血糖的控制水平和波动情况，是调整血糖达标的重要措施，也是减少低血糖风险的重要手段。自我血糖监测只有真正成为糖尿病管理方案中的一部分时才会发挥作用。采用便携式血糖仪进行毛细血管血糖检测是最常用的方法，但如条件所限不能检测血糖，尿糖的检测也是可以接受的[6]。
自我血糖监测的方案如下：
1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治疗者应每天监测4～7次血糖或根据治疗需要监测血糖，直到血糖得到控制。
2）仅采用生活方式干预控制血糖的患者，可根据需要有目的的通过血糖监测了解饮食控制和运动对血糖的影响来调整饮食和运动。
3）使用口服降糖药者可每周监测2～4次空腹或餐后血糖；或在就诊前的一周内连续监测三天，每天监测7点血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。
4）使用胰岛素治疗者可根据胰岛素治疗方案进行相应的血糖监测。
4.7其他心血管疾病危险因子的监测和控制
2型糖尿病的治疗除了降糖之外，血压控制、血脂控制和阿司匹林的使用也至关重要。糖尿病患者每年应至少检查一次血脂，包括LDL-C、TC、TG及HDL-C。用调脂药物者还应在用药后定期评估疗效和副作用。糖尿病患者每次就诊时均应测量血压。
5结束语
糖尿病不论在经济、医疗及社会负担层面均影响深远，已经成为一种严重影响现代人们生活质量的慢性疾病。要清楚认识其发病的重要危险因素，提高人们的认识度和重视度，养成不抽烟不喝酒等健康文明的生活习惯，积极采取科学有效的治疗措施、中西药结合、发挥各自优势来改善糖尿病症状，以降低死亡率，从而提高糖尿病患者的生活质量、保障生命安全。糖尿病的防治工作任重而道远，医务工作者及全社会都要给予足够的重视，做好防治工作，在人们日常生活水平不断提高的同时，人们的身体健康水平也得到提高。
参考文献：
[1]李威杰.全球手术治疗糖尿病最新进展[J].中国实用外科杂志，2010.7.
[2]郑成竹.国内开展手术治疗糖尿病的原则及相关问题[J].中国实用外科杂志，2010.7.
[3]李春霖.2型糖尿病临床用药指导[J].中国社区医师，2011.9.
[4]许岭翎.2010年中国2型糖尿病防治指南解读[J].中国社区医师，2011.2.
[5]PaulaAL，etal.Laparoscopicilealinterpositionassociatedtoadivertedsleevegastrectomyisaneffectiveoperationforthetreatmentoftype2diabetesmellituspatientswithBMI21-29[J].SurgEndosc，2009，23（6）：1313-1320.
[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2010年版）[J].中国糖尿病杂志，2012.1.
作者简介：
李金存，1986年10月，女，中国船舶重工集团公司七五〇试验场，医学本科，内科医生，主要从事临床内科常见病及多发病的诊治和慢性病的防治工作。
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