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　　3讨论
　　3.1围生儿死亡原因分析
　　76例胎死宫内的尸检病例中，死亡原因主要有两个：宫内缺氧窒息（63.2%）及先天畸形（36.8%），在造成宫内缺氧窒息的原因中，脐带和胎盘因素最多，另有14.5%因缺氧窒息死亡的病例，未找到明确原因；32例新生儿死亡病例中，死亡原因仍主要为缺氧窒息和先天性畸形，新生儿呼吸窘迫综合征伴透明膜形成是先天性宫内缺氧窒息的主要原因，亦有12.5%缺氧原因未明。两组病例死亡原因构成比与过去的文献报道基本一致[3-5]，此外本研究发现，与胎死宫内不同的是，新生儿死亡原因中以呼吸系统病变为主。两组病例中均存在不明原因所致的缺氧窒息，本研究认为可能因为：①胎死宫内的胎儿重度浸软，组织自溶，结构不清；②胎盘脐带的取材有限；③存在基因遗传性疾病。在胎死宫内与新生儿死亡中，先天畸形所致病死率分别占36.8%和21.9%，因此，要做好孕早期的宣传教育及保健工作，教育孕妇远离一切可能致畸的因素，同时应重视胎盘功能的监测，争取尽早发现并即时纠正胎儿宫内缺氧情况，挽救围生儿的生命。
　　3.2胎盘脐带的病理改变与死亡的关系
　　胎盘是联系母婴的重要器官，是胎儿生长发育必不可少的条件。一些学者研究了缺氧状态下胎盘及绒毛的变化[2，6]，包括绒毛膜板下多数血栓形成、绒毛纤维素样坏死、绒毛膜板下纤维素沉积、胎盘后血肿、胎盘边缘血肿、胎盘梗死、干绒毛动脉血栓形成、合体滋养细胞结节增多、细胞滋养细胞明显及干绒毛血管闭塞，并指出合体滋养细胞结节增多、细胞滋养细胞明显、干绒毛血管闭塞及钙化是胎死宫内24h后的改变。本研究发现，绒毛间质纤维化、细胞滋养细胞、干绒毛血管硬化、干绒毛闭塞性动脉内膜炎、羊膜胎粪污染多见于胎死宫内的胎盘，这些改变可能与宫内缺氧有关，并且是胎儿死后的改变，Genest等[7]的研究显示上述病理形态改变可提示胎儿死亡的时间。
　　此外，在胎死宫内的胎盘中，绒毛合体细胞结节增多、细胞滋养细胞明显、干绒毛血管硬化、干绒毛闭塞性动脉内膜炎在因宫内缺氧窒息死亡胎盘和因畸形死亡胎盘间有统计学差异，这可能因为部分畸形胎儿是经利凡诺引产死亡，胎死宫内时间短，还未发生上述变化。俞碧霞等[8]报道绒毛膜羊膜炎与宫内胎儿窘迫的发生密切相关，本研究发现，绒毛膜羊膜炎和脐血管炎在先天性畸形中有很高的比例，提示畸形的发生与胎盘的感染有关，与Hoppen等[9]的报道一致。胎盘感染导致死胎的机制可能为经过无论是上行或是血性感染，都会使胎儿受到先天性感染，从而导致胎儿宫内感染，一方面胎儿可能因肺部感染窒息死亡，另一方面感染导致了畸形的发生。
　　脐带是胎儿与母体进行血气交换的唯一通道，它的异常直接导致了脐带内血流受阻，致使胎儿缺氧窒息，严重者导致胎儿死亡。尤其是脐带病变在产前不易察觉，难以诊断。本文108例死亡病例中，因脐带异常导致缺氧窒息死亡的22例，除肉眼可见的脐带绕颈、扭转、打结及附着异常，其余如脐血管血栓、脐静脉破裂出血伴血肿形成、脐带根部小动脉闭塞及单脐动脉均需在镜下观察。而胎盘血管的病变、胎盘感染，也要依靠镜下的诊断。因此，对于围生儿死亡病例，应重视胎盘脐带的病理检查，以便为寻找死因提供证据。