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　　【思维方法】在前几期杂志中我们已经不止一次地强调在“否定”与“肯定”这一对立统一的矛盾之中，“否定”是起始因素，常常反映出主体的一面。在临床诊断思维中，绝大多数也是以“否定”为解决问题的开端，“否定”意味着不承认、不同意，这是“类比、排除”的必然。为此？学会否定自己，敢于否定自己，十分重要。一旦发现初拟的诊断对患者提供的各种不适症状难以做出合理的解释，或者一旦解释不了或解释得很牵强，就应该认真地思考其中是否有误？发现错误，敢于否定，敢于放弃原有的拟诊思路，及时调整思维，会见到前面的曙光，会见到宽敞的坦途。

　　进行性四肢无力、昏迷——骨髓瘤

　　前不久，闲暇时间和内科刘教授谈起有关临床思维的问题。他也深有感触，对临床医生来说，特别是年轻医生，注意养成科学的临床思维十分重要。同时，他又给我讲述了他们科最近收治的一位患者，就临床思维而言，很值得总结分析。

　　患者是一位77岁的老太太。在采院1个月前开始，无何诱因，家人发现平素走路时经常摔倒，同时自己述说感觉四肢无力，抬腿困难。当时以为年老体衰，并未介意。其后，上述症状日益加重，并出现背痛不适，心悸。到当地医院求治，说是“体虚”，给予中药3剂（具体药物不详），煎服后毫无效果。后因四肢无力越来越重，且胸背疼痛加重，以致日常活动困难，致使卧床时间增多。

　　3小时前，家属叫患者晨起时，发现患者呼之不应，意识不清，同时出现尿失禁。急速来院就诊。

　　体格检查T36.6℃，R20次/分，P88次/分。BP150/92mmHg。患者呈昏迷状态，压眶反射存在。双侧瞳孔等大同圆，对光反射（+）。双肺呼吸音粗糙，心音正常，心律规整，HR88次/分。腹部略凹陷，全腹软，未触及包块，肝、脾均未触及，肠鸣音正常。项强（-），柯尼格征（-）。

　　辅助检查血常规WBC13×109/L，N0.90；RBC3.8×1012/L，尿pH8.0，WBC15～20个/HP。

　　初诊：急性脑血管疾痛，急诊收住院诊治。

　　入院后，又补充做了血生化检查：钾、钠、氯、血糖均正常。唯独血清钙4.1mmol/L。

　　这给临床医生提出了一个问题，为什么血钙升高呢？结合病史表现进行性四肢无力，这种血钙增高可以排除化验操作中的失误，确有临床意义。’

　　看来，是否为急性脑血管疾病需要再考虑。为进一步寻找病因，又做了影像学检查，结果令人大吃一惊：胸片显示双肺转移癌；B超显示肝转移瘤。这时，把诊断改为癌症全身转移伴高血钙（危象）。

　　其后，进一步检查（行骨髓穿刺），确诊为“骨髓瘤”。