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　　3 讨论

　　肠气囊肿症，又称为肠壁囊样积气症，是一种比较少见的发病原因不明确的多种因素导致的发生于肠壁黏膜下、肌层、浆膜下或系膜内的含气囊肿。因囊肿壁薄，内衬单层扁平或立方细胞，被看作是扩张的淋巴管，又被称为囊性淋巴积气症，据文献记载多见于回肠，结肠紧占8%[1]。但本组6例均为大肠，其中以乙状结肠多见，降结肠、直肠次之。1996年喻德洪等[2]报道6例均为结肠气囊肿，1999年黄俊[3]报道食管升结肠、乙状结肠多处气囊肿病1例，国外Durernoy于1730年首先描述了本病，至1974年全世界报道410例，国内董秉奇于1933年首次报道2例以来至1982年以来共报道197例。

　　结肠气囊肿病的病因及发病机制，目前尚不甚清楚，推测可能与以下几种致病机制相关：（1）通过代谢上惰性气体的反灌注超饱和而形成[4]，长期服用水合氯醛后的代谢产物三氯乙醇等，属烷基卤化物，是结肠最重要的消耗氢的细菌-产甲基菌及产乙酰菌的强力抑制剂，推测接触这些化合物使氢超量产生通过反灌注超饱和形成气囊肿；但动物试验未能证实这种学说。有人分析气囊内气体的化学成分以氮气为主占89.76%，二氧化碳7.62%，氧气占2.42%。从化学分析的结果看，其发病机制可能与本学说有关，但本组6例均无长期服用水合氯醛者。（2）细菌学说，可能是产气夹膜梭状芽孢杆菌侵入肠壁淋巴间隙感染所致，但临床上大多数病例未发现细菌存在，本组3例伴有黏膜糜烂、水肿，可能与细菌感染有关，但未作细菌培养。（3）机械性梗阻学说，消化道腔内压力增高，气体从黏膜面病灶进入黏膜及浆膜下的淋巴间隙继发肠气囊肿症，本组2例有腹胀其发病可能与本学说有关。（4）任何原因导致的肺泡内压升高，肺泡破例气体进入肺间质，可行成纵隔气肿，气体偶可沿主动脉、腹主动脉、肠系膜上下动脉弥散于肠壁而继发肠气囊肿，导致肺内压升高常见的原因有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病、支气管哮喘等；本组1例合并肺泡内压升高，其发病机制可能与本学说有关。（5）其他原因如肠管的机械性损伤、器官移植、放化疗后、营养不良、代谢异常、年龄、性别、接触毒物等有关，可能导致肠气囊肿，本组1例为比较典型的机械性损伤致结肠气囊肿。总之结肠气囊肿的发病机制可能为多种综合因素相互影响，相互作用所致，绝非某一单一因素所致。

　　结肠气囊肿症的临床表现无特异性，原发性结肠气囊肿症，一般表现为轻微的腹痛，腹泻或便秘，黏液血便等消化道症状，病程长者可出现贫血、消瘦、乏力等全身症状。继发性结肠气囊肿症除有消化道症状外，尚有原发病的表现。极少数的患者可出现梗阻、穿孔、扭转、消化道大出血等严重并发症。辅助检查：（1）腹部平片可见沿肠壁走行凸向肠腔大小不等的球形透亮影，边界清，透亮影之间互不相通，有些患者可出现膈下游离气体，此时应与胃肠道穿孔相鉴别，严防不必要的剖腹探查，若误诊而行剖腹探查消化道症状不重者最好立即关腹[5]。（2）钡灌肠可见结肠壁大小不等的半椭圆形充盈缺损，类似息肉腺瘤故容易误诊，对比度良好及肠道准备充分的X线片其充盈缺损内为密度减低的透亮影，可与腺瘤相鉴别，亦为其特征性表现之一。（3）结肠镜检查可见特征性表现，为散在或多发广基的半球形膨隆病变，黏膜光滑，黏膜血管清晰，病变具有特征性的透明改变，隆起部可有红斑改变，触之有弹性感，活检钳夹破有气体溢出，囊壁塌陷，即可确诊。（4）最近几年临床应用的螺旋CT三维立体成像，及防真内窥镜技术，MRI亦有较高的诊断价值，但价格昂贵不易作为首选及常规检查。病理检查：镜下结肠黏膜层腺体上皮结构完整，囊肿主要异物性炎症反应，内壁衬有单层扁平细胞或立方细胞，周围多核巨细胞侵润，囊肿间为增生的肉芽组织，该组4例均符合病理诊断。

　　结肠气囊肿症的诊断一般不难，根据临床表现，X线平片，肠镜检查，钡灌肠，CT，MRI等检查容易确诊。但临床上肠镜检查的准确率最高常作为首选检查，症状轻微者，临床上不宜发现，在临床上对黏液便及血便的患者应想到本病的可能，不能仅偏向于常见病及多发病，本组6例病例中2例术前误诊为结肠肿瘤，国内亦有报道术前误诊者[2]，误诊的主要原因为术前检查不全面及医生经验不足。 

　　结肠气囊肿病是良性病变，预后良好，治疗原则以保守为主，内镜及手术治疗为辅的综合治疗。保守治疗的适应证：一切无严重并发症的结肠气囊肿症均可行保守治疗。保守治疗的方法：（1）抗炎可选用头饱类、喹诺酮类、甲硝唑等。国外有报道甲硝唑0.5g，口服，4次/日，1～2周，治愈本病。（2）可选用复合维生素B制剂。（3）高压氧治疗或纯氧治疗，以取得良好的效果。（4）灌肠疗法，国内有报道采用“黄药小酒”、云南白药及浓茶水灌肠治疗直肠乙状结肠气囊肿病，收到满意效果[6]。内镜治疗的适应症：（1）保守治疗1～3个月，气囊肿不消失或消失不明显者。（2）年老体弱贫血不能耐受手术者。（3）不愿接受手术者。（4）气囊肿病变肠管内镜可到达者。（5）应排除内镜禁忌证。内镜治疗的具体方法：内镜下用活检钳在气囊肿最透明无血管处夹破，囊壁塌陷后将内镜微波治疗仪的电极头升入囊腔或接触囊壁表面进行凝固，以局部黏膜呈灰白色凝固。微波输出功率以30～40W为佳，每次约2～3s，多气囊肿应逐一治疗[7]。内镜治疗术后给于流质饮食，术前、术后均口服抗生素，疗效确切。手术治疗的适应证：（1）经保守治疗内镜治疗失败者。（2）病变肠段范围较大者。（3）合并息肉、癌肿者。（4）消化道症状重合并有感染、大出血、穿孔、梗阻、扭转之可能者。手术治疗，疗效确切，效果满意；手术方式常用距病变肠段3～5cm切除后行端端吻合术，无论内镜下或手术治疗均切忌使用电刀或电凝，以防肠道内气体或囊肿内气体爆炸。但手术治疗应严格掌握适应证不能一味强调手术而忽略保守治疗，总之在临床上对结肠气囊肿病的治疗应根据年龄、病史、症状、病变范围及有无并发症，有无合并症，选择最佳治疗方案。

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