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　　摘要：农村合作医疗经历了传统时期的辉煌、转轨时期的低效与新世纪的快速发展。制度安排和其嵌入的制度环境是否耦合、制度的供给与需求是否均衡、是否存在路径依赖等因素是导致农村合作医疗制度变迁的主要原因。为提高新型农村合作医疗制度绩效，建议适度借鉴国际成功经验的蓝本，改善外部制度环境，强化政府的制度供给责任，将强制性制度变迁与诱致性制度变迁有机结合，走出路径依赖，走向城乡统一的医疗保障制度。

　　关键词：农村合作医疗;制度变迁;制度环境;制度均衡

　　20世纪60—70年代，自下而上的诱致性制度变迁曾经造就了我国农村合作医疗的辉煌，农村合作医疗受到第三世界国家的普遍关注，并被世界银行和世界卫生组织誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”，“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”，截至2012年末，全国2566个县（市、区）开展了新型农村合作医疗工作。

　　一、农村合作医疗的制度变迁

　　本文将我国农村合作医疗分为三个阶段，第一阶段是1980年之前的，称为传统农村合作医疗;第二阶段是1981年至2000年，称为转型时期的农村合作医疗;第三阶段是2001年之后，即新型农村合作医疗。

　　（一）传统农村合作医疗的产生和发展

　　1.1944—1958年：传统农村合作医疗的发轫与初创

　　合作医疗发轫于20世纪40年代，陕甘宁边区出现了医药合作社。新中国成立初期，以户籍制度为代表的城市壁垒将绝大多数农民排除在国家社会福利体系之外，农村医疗保障制度供给匮乏。在此期间，东北各省曾积极倡导运用合作制和群众集资的方式举办基层卫生组织。

　　随着农业合作化的发展，农村地区正式出现了合作医疗保障制度。1955年初，山西省高平县米山乡联合保健站建立了历史上有名的“合医、合防、不合药”的集体医疗保健制度，农民群众自愿缴纳保健费，生产合作社补足公益金，这标志着我国农村正式出现具有保险性质的合作医疗制度。同年11月，由卫生部牵头组成的联合调查组在其报告中认为这一创举“为农村的预防保健工作建立了可靠的社会主义的组织基础”[1]，值得在全国广大农村地区推广。1956年6月，一届全国人大二次会议通过了《高级农业生产——合作社示范章程》，首次在法律层面赋予了集体介入农村社会成员医疗保障的职责，并促使农民在农业生产合作化运动中创造和开展互助合作医疗，解决农民“病有所医”的问题。

　　2.1959—1980年：传统农村合作医疗的发展与辉煌

　　1958年8月，党中央通过了《关于在农村建立人民公社问题的决议》。随后，在全国掀起了人民公社化运动，借助这场运动的外力牵引，我国农村合作医疗保健制度发展迅速加快。1959年11月，卫生部在山西省稷山县召开全国农村卫生工作会议，肯定了人民公社社员集体保健医疗制度，提出了具体建议，并最早使用了“合作医疗”一词。1960年2月2日，中共中央以中发（60）70号文件对《关于全国农村工作山西稷山现场会议情况的报告》进行了转发，并要求各地参照执行。从此，合作医疗开始向全国推广，1962年覆盖率达到46%。[2]

　　合作医疗的真正普及是在“文化大革命”期间。1965年6月26日，毛泽东同志做出“把医疗卫生工作的重点放到农村去”的指示，同年9月，中共中央批转卫生部《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调着力推进农村合作医疗的发展。1968年，毛泽东同志亲笔批示了湖北省长阳县乐园人民公社举办合作医疗的经验，称赞“合作医疗好”。在当时的政治氛围下，最高领袖的倡导使农村合作医疗和“赤脚医生”在全国蓬勃发展起来，“支不支持合作医疗，关系到是不是团结贫下中农，是不是支持社会主义新生事物，是不是执行毛泽东无产阶级卫生路线的大问题”[3]（P344）。各级人民政府为了贯彻领袖的最高指示，将推行合作医疗列入重要日程，采取群众动员的方式加以推广，迅速强化了农村合作医疗事业的发展，1975年，农村合作医疗的覆盖率达到全国行政村的84.6%。[4]（P155）1978年，合作医疗被写进了宪法。1979年12月23日，卫生部、农业部、财政部等五部委颁布了《农村合作医疗章程（试行草案）》，对合作医疗制度进行了规范，当时农村合作医疗被定义为“人民公社依靠集体力量，在自愿互助基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”。

　　传统农村合作医疗制度具有典型的“集体性”和“福利性”，以及农村基层社区意义上的“政府性”、“社会性”，可以说，传统农村合作医疗制度是比较适宜于农村的集体公有产权和高度集权计划经济体制的内在要求，总体效果也比较好。据世界银行1996年的报道，当时我国的合作医疗费用大约只占全国卫生总费用的20%，却初步解决了占当时总人口80%的农民的医疗保障问题。合作医疗制度与农村三级医疗预防保健网以及数量巨大的“赤脚医生”队伍一起，成为当时解决我国广大农村缺医少药的三件“法宝”，有效地保障了农村居民的基本医疗服务需求和健康状况的提高。

　　（二）转轨时期农村合作医疗的衰退与重建

　　1.1981—1989年：转轨时期农村合作医疗的衰退

　　党的十一届三中全会以后，中国开始了经济体制改革和对外开放的历程，随着家庭联产承包责任制的实行，农业生产出现了明显的分散化和去集体化，农村集体经济体制的急遽变化严重冲击着以人民公社集体经济为依托的合作医疗制度。从整个社会制度变迁的角度来看，这一阶段的多项改革都具有探索性与试错性，政府对于合作医疗的政策由大力支持转变成了放任自流，整个舆论导向存在失误与偏差。农村开始实行以家庭联产承包责任制为主的经济体制改革，原来由集体经济支撑的合作医疗丧失了经济基础，其筹资来源已“断层”;国家财政体制的改革，并未真正做到“财权”与“事权”的统一与均衡，基层政府因为财政困难已无法为农村医疗保障制度提供有效供给，使农村医疗机构难以为继;赤脚医生不能再靠挣工分取得收入，大多转变成了收取服务费和赚取药费的乡村医生;农村劳动力流动加剧，传统农村合作医疗也无法有效满足这部分流动性群体的医疗需求。再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。根据卫生部的调查，全国实行合作医疗的行政村，由1980年的90%剧降到1985年的5%，到1989年，农村实行合作医疗的行政村仅占全国行政村总数的4.8%，全国90%的农民被沦为了自费医疗群体。

　　参考文献

　　[1]陈尚义.透明加解密技术及其应用[J].信息安全与通信保密，2007（11）：75-77.

　　[2]张小梅，龙虎，吴福生.大数据环境下的网络信息加密与认证研究[J].凯里学院学报，2015（6）：90-92.