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　　[摘要] 目的 探讨情景教学模式在七年制儿科临床见习教学中的应用效果。 方法 选择在北京友谊医院儿科见习的首都医科大学2009级临床医学专业七年制学生（儿科见习时间2014年9月～2014年12月），分为情景教学组（24名）和传统教学组（20名）。根据考试成绩来评价教学效果，并通过问卷调查形式了解情景教学对学生各方面的影响。 结果 情景教学组专业知识成绩为（89.2±3.6）分，高于传统教学组的（86.1±3.3）分，差异有统计学意义（P < 0.05）；但临床技能考核两组差异无统计学意义（P > 0.05）。问卷调查结果显示情景教学有助于培养及提高学生临床思维方式的形成，提高自学能力、解决问题能力。 结论 情景教学较于传统教学有明显的优越性，学生易于接受，积极主动性高，有利于长年制医学生临床思维的培养。 

　　[关键词] 情景教学；临床见习 ；儿科；长学制教育 

　　长学制医学教育是我国培养高层次医学人才的需要，由于长学制医学生的专业特殊性和学制特殊性，在学业发展中存在一些独特的规律[1]。七年制医学专业设立之初的培养目标是“培养适应我国社会主义现代化建设实际需要的德、智、体全面发展的达到硕士水平的高级临床医师”，为了实现这一目标，各个医学院校制订了各具特色的培养方案，注重全面提高学生的素质和创新能力，整体优化，面向临床，达到临床医学硕士专业学位的要求[2]。儿科学是临床医学中非常独特的一个学科，从新生儿至14岁各年龄层次均有，由于其年龄特点，多数患儿不能主动叙述病情，且大多是独生子女，家长对其病情关注度高，情绪易激动。七年制医学生临床见习、实习时间均较五年制医学生长，不仅要学会运用有效的医患沟通方法及儿科诊疗技巧去解决临床的诊治问题，更要注重此阶段的临床思维方法和临床技能的培养[3]，因此七年制儿科临床见习面临较大的挑战

　　传统的临床教学模式已不适合儿科学长学制医学教育的发展。面对新的挑战，我们在七年制儿科临床见习中尝试情景教学法，在实践教学中取得了良好效果。情景教学（situational teaching）是指在教学过程中通过设计与教学内容相辅相成的具体场景，将理论知识演化成直观内容，激发学生的学习动机和学习兴趣，促其主动参与教学过程的一种教学模式[5]。情景教学以教育心理学中的社会建构主义模式为理论基础，确认了学习过程中教师、学生、任务、环境等各因素对学习过程的影响[6]。学生在亲身体验过程中，变被动为主动，既有助于临床思维模式的建立，又能增强理论知识的融会贯通能力，以及对实际问题的应变能力和处理能力[7]。近年来，情景教学模式在教育界应用越来越广泛，而且越来越多的医学院开始尝试这种教学模式[8-9]。 

　　1 对象与方法 

　　1.1 研究对象 

　　选择首都医科大学2009级在首都医科大学附属北京友谊医院儿科见习的临床医学专业七年制学生，儿科见习时间为2014年9～12月，分为传统教学组和情景教学组，其中情景教学组共24名，男8名，女16名，平均年龄为（22.06±0.38）岁；传统教学组20名，男6名，女14名，平均年龄为（21.95±0.56）岁，两组年龄、性别比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。 

　　1.2 教学实施 

　　1.2.1 传统教学组 采用传统的灌注式床边教学。即老师起主体作用，带领学生床边观察患者，可进行询问病史，体格检查等操作，最终由老师集中概括分析该病的发生机制、病理演变、诊断及鉴别诊断等。 

　　12.2 情景教学组 ①在见习前1周，预先向学生提供病例，并提出问题，3～4人为一组，让学生围绕问题，查找和搜集相应的资料，给出结论，并说明诊断依据。②见习时根据病例设置情景，情景的设置含有大量鉴别诊断信息并要求学生进行实际演练。学生需扮演不同的角色如医生、患儿家属、患儿，模拟不同的场景如门诊、病房或院外发病地点。情景设计的主题与教学的病例一致，模拟患儿及家长叙述疾病的发生、发展，模拟医生进行问诊、检查及初步处理过程。模拟情景的训练不仅促进学生融入真实临床环境，也易于学生将书本知识和临床实际之间搭起桥梁，培养临床思维。③情景演练时，授课老师作为场外旁观者应引导“患儿”扮演者表现出该病例的临床特点，“医生”扮演者学会准确、全面的进行病史采集，体格检查，引导学生针对情景模拟案例中的问题做出决策和选择；还要引导学生认识病例的复杂性及其背后隐含的各种因素，不死记课本，学会理论联系实际。④讨论：首先同一组内学生自评，针对演练过程中存在的问题及获得的病例信息是否详细、准确，根据现有信息得出初步诊断及鉴别诊断，及需进一步完善的检查，指出自己的不足以及改进方法；其次不同组之间学生互相评价，指出他人在模拟演练过程中的不足或成功之处；最后是教师总结，此次演练是否成功，得出的病例信息是否充足，方法是否得当，存在的问题，如何改进，也是临床思维模式如何形成的过程，所以说教师的最后点评是画龙点睛之笔。 

　　在情景演练中，主题设置如下：①如何通过问诊获得有用的病史资料；②患儿年龄小，查体不配合，如何在短时间内建立医患互信，并快速准确地进行体格检查；③结合患儿的病史、体征及辅助检查结果，认为最可能的诊断并给出诊断依据；④还需要进一步做什么检查协助诊断；⑤可能的鉴别诊断，有哪些相同点，哪些不同点；⑥初步的诊疗计划。问题均按照临床思维、临床实际操作和治疗的过程设置。 

　　1.3 考核评价方法 

　　分为专业知识考试和临床基本操作技能考核两部分。专业知识考试：满分100分，包括选择题、简答题等传统题型，重在考察学生对基础知识的掌握，同时还有综合分析题，多是对病例的分析，重在考查学生理论联系实际、分析问题解决问题的能力。临床基本操作技能考核： 满分50分，主要是考察学生临床动手能力，由教研室统一出题。考试结束后通过问卷调查的方式，就情景教学模式，咨询学生的意见、看法。 

　　1.4 统计学方法 

　　采用统计软件SPSS 13.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 考试成绩比较 

　　情景教学组学生的专业知识成绩高于传统教学组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组临床技能考核成绩比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 

　　2.2 问卷调查结果 

　　92%的学生认为情景教学模式加强了不同学科之间知识融会贯通的能力；91%的学生认为情景教学模式能提高其组织、归纳、总结及语言表达能力；95%的学生认为课程目标明确，课前预习有的放矢；91%的学生认为所学内容的组织、归纳、总结及语言表达能力提高。85%以上的学生认为情景教学可提高团结协作能力，自主学习能力和解决问题的能力也有提高。教学中的小组讨论是否激发更多想法及是否能积极发言表明自己的观点，学生持肯定态度的比例相对较少，具体见表2。 

　　3 讨论 

　　七年制医学教育的目标旨在培养能参与国际医学科学竞争的高级临床专业人才[10]。在临床实践中，很少碰到与书本的描述完全吻合的所谓“经典”患者，要求医生能准确把握患者的临床特征，抓住主要矛盾，把采集的患者信息结合理论知识进行整合分析，明确定位、准确定性，这就是疾病的诊断过程，也即临床思维形成过程。为了适应这个培养目标，我们尝试对七年制医学生的儿科学教学进行改革，改变常规的课堂总结-床边实践模式，建立新型的临床教学模式。情景教学以典型病例为背景，设立情景模拟，使学生在角色扮演中对临床思维模式有感性认识，使其顺利过渡从医学生到临床医生的转变，更快适应环境，增强信心，不至于刚开始就被临床的复杂情况弄得晕头转向而失去学习的兴趣[11]。目前各大医学院校开展比较广泛的是PBL（problem-based learning）教学，是由加拿大McMaster大学Barrow教授最先应用于医学教育领域，把病案讨论、以问题为基础的学习引入教学，提高学生认知水平，增加了学习的积极性和主动性，使学生对学习产生了浓厚的兴趣，有助于学习效率的提高[12]。PBL教学虽然有上述众多优点，在国外特别是欧美国家已有20多年的实践，但也不是完美无缺的，仍然存在教学重点不突出，可能由于是建立在小组讨论基础上的，不利于学生掌握完整的医学基本理论，科研设计少，近似于自学的方式对学生要求高，设计病例有难度以及查阅资料较费时等问题，因此一直未完全代替传统教育。所以，对于医学教育者来说，需要不断地摸索适合不同学习对象及要求的教学方法[13]。 

　　在现在的医疗模式下，患者自我保护意识越来越强，尤其是儿科医师所面对的患儿大多是独生子女，家长不愿配合床边示教，即使有的家长同意，但由于患儿年龄小，主动配合意识差，常常不能使诊疗过程顺利进行。为了解决这些困难，我们在七年制儿科见习教学中开展情景模式教学，让学生自己模拟患者的基本情况、医生的临床问诊，在模拟患者时学生需要充分了解该疾病的临床表现，并向“医生”表述自己的痛苦，而医生的模拟就需要快速进入角色，准确利用所学知识对患者进行望闻问切，同时还要应对患者不同于书本的“意外”情况，这极大地锻炼了学生的知识融会贯通能力及应对突发事件的能力。 

　　传统的临床教学模式以床边教学为代表，其广泛流行的主要原因是对教学条件、设备要求低，各级医院均可开展，但从现代教学理念来看，床边教学模式过于单调，仍以填鸭式带教为主。部分老师将课堂的理论教学内容直接在床边再次复述，部分老师则将床边教学当成临床查房，在讲述过程中缺乏逻辑性和条理性，而学生只作为诊疗活动的“参观者”，不利于临床思维模式的建立，并且在目前医患矛盾紧张的情况下，患者往往不配合床边教学，不允许过多的学生在床边听讲，不配合学生的反复查体及问诊，医学生和患者之间交流困难，达不到互动目的[14]。见习是学生首次接触临床，面对患者其人际交往能力、语言表达能力、临床思维能力等都相对比较差，或者说不熟练，不知如何表达自己的想法，更不知怎样才能更贴切的与患儿尤其是患儿家长进行有效沟通，建立互信。这是初入临床的医学生很大的问题，如果不能很好的解决，在今后很长的见习、实习路上会越来越困难，甚至部分学生会因此丧失自信心，不利于高端医学生的培养。情境模拟教学可使学生在情境模拟中有较多的机会与“患者”交流，而“患者”扮演者不是真实患者，有助于心情放松，提高自信，为今后的医患沟通、诚信建立打下良好基础[15]。同时在角色的扮演过程中，所有问题都不是既定的，通过在交流中不断创造新的情境，迫使他们不断地思考，提高分析与解决问题的能力，使学生在轻松、愉快的氛围中建立临床思维模式；同时，角色的扮演让大家学会换位思考，对学生很自然地进行“医者父母心”等医德教育和医学伦理教育，培养学生良好的职业道德[16]。 

　　通过我们的问卷调查发现，接受情景教学模式的学生在角色扮演及激情发挥中可以将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的病例，使各学科相互渗透，融会贯通，培养学生以病例诊治为中心的发散思维和横向思维，并逐步具备一名合格医生的素质。在小组讨论及查阅资料的过程中，小组成员不同的观点，不同的思考角度，有助于提高学生的人际交往能力及团队协作精神。两组不同教学模式的比较在理论学习中差异显著，提示情景教学学生自我代入感强，紧张性增加，自主学习能力提高明显。但两种教学模式在临床技能考核方面差异不明显，提示没有一种教学法是完美无缺的，情景教学对于临床技能的培训并没有优于传统教育。情景教学方法在七年制儿科学实践教学中的运用也需要不断的改进，首先要加强教师的自身素质教育，教师需要具有先进的教学理念、完善的教案、充足的时间、良好的课堂管理能力[17-18]，因为情景模拟只是设定了一个情景，具体过程是学生的发挥，但不能任由学生自由发挥，教师的监管体现在学生偏离设置的既定情景时可以适时地拉回来，教师始终是全局的掌控者。情景模拟教学对学生也有较高要求，学生主要起主体作用，要有较强的自学能力，在课前要花费大量的时间精力学习才能达到教学的预期效果。 

　　综上所述，任何一种教学方法都不是完美的，我们需要在教学过程中不断地总结，改进，加以优化，对不同教学目的采用不同的教学手段，达到最佳学习效果。 

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