论文投稿_医学论文投稿_核心期刊,职称论文投稿发表_论文部落

　　【摘要】 目的：系统评价腔镜下甲状腺切除术与开放性手术的有效性和安全性。方法：采用Cochrane系统评价方法，用计算机检索1999-2015年PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文期刊全文数据库（CNKI）和维普数据库（VIP）中腔镜下甲状腺手术与传统开放性手术临床疗效对比的对照研究，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入11个临床研究（总计1326例甲状腺疾病患者），Meta分析结果显示，与开放性手术相比，腔镜下甲状腺切除术未能缩短手术时间（WMD=9.99，95%CI：-3.98～23.95，P=0.16），未能减少手术引流量（WMD=6.10， 

　　95%CI：-5.73～17.92，P=0.31），但能明显减少术中出血量（WMD=-22.96，95%CI：-28.88～-17.04，P<0.000 01），缩短术后恢复时间（WMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，P=0.0007），减少术后并发症的发生（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53，P<0.000 01）。结论：腔镜下甲状腺手术临床疗效较传统开放性手术相比，具有术中出血少，术后恢复快及并发症发生率低等优势。因本研究纳入的病例均为非随机的对照试验，且质量不高，具有一定的局限性，因此上述结论尚需谨慎对待，有必要开展更多高质量、大样本的随机对照试验研究对此问题进行深入研究。 

　　【关键词】 腔镜下甲状腺手术； 开放性甲状腺手术； Meta分析 

　　近年来，甲状腺疾病作为临床常见病，其发病情况呈明显上升趋势，大多数患者需手术治疗。而传统的开放性甲状腺切除术对患者的创伤性较大，术后恢复较慢，且影响美容[1]。随着医疗技术的发展与进步，腔镜下甲状腺切除术被广泛应用于临床，与开放性手术相比，其术后恢复期短，对患者造成的痛苦小。本研究利用循证医学的原理和方法，严格按照Cochrane系统评价的方法，全面检索、筛选有关腔镜下甲状腺手术与开放性甲状腺手术的随机对照试验，通过比较手术时间、术中出血、术后引流量、拔管时间及住院时间，客观评价两种手术在治疗甲状腺疾病中的有效性和安全性，为临床医生和患者选择治疗方式提供依据。 

　　1 资料与方法 

　　1.1 研究类型 优先纳入随机对照试验（RCT）和半随机对照试验，无论是否采用分配隐藏或盲法。如未能找到相关的RCT，则纳入非随机的同期或回顾性对照试验。所有纳入研究例数 ≥10。 

　　1.2 研究对象 诊断为良性甲状腺结节性疾病（甲状腺腺瘤、结节性腺肿、腺瘤或腺肿囊性变、 腺瘤或腺肿伴囊性变）、低度恶性的甲状腺癌。 

　　1.3 诊断标准 病史及体格检查提示甲状腺结节，经B超、计算机体层摄影术、核素扫描等影像学检查以及细针穿刺细胞学检查确诊。 

　　1.4 干预措施 试验组：腔镜下甲状腺手术；对照组：开放性甲状腺手术。 

　　1.5 检测指标 手术时间、术中出血量、术后引流量、拔管时间、住院时间、住院费用及美容满意度。 

　　1.6 检索策略 计算机检索PubMed、Embase、中国生物医学文献数据库（CBM）、中文期刊全文数据库（CNKI）和维普数据库（VIP），检索时间为1999-2015年。中文检索词为“甲状腺”、“腔镜”、“开放手术”、“随机对照”、及其同义词；英文检索词为“thyroid”、“endoscope”、“open surgery”、“randomized clinical trials”。同时扩大检索已纳入文献的参考文献，手工检索杂志、会议论文等资料。 

　　1.7 文献筛选和资料提取 两位研究者独立阅读文献题目及摘要，排除不符文献，对可能纳入标准的文献阅读全文，并获得相关信息。如有重复文献，只纳入最新及最全面的。如文献的资料不全，则进一步与该文献研究的作者联系获取相关资料，若最终未获得相关数据，则剔除该文献。最终确定所要纳入的对照试验，提取数据后进行交叉核对，通过分析讨论决定。 

　　1.8 文献质量评价 根据Cochrane Handbook 5.1的质量评价标准对纳入文献的随机方法、分配隐藏、盲法以及其他偏移来源进行分析。 

　　1.9 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，若是二分类变量，则采用比值比（OR）及95%可信区间（CI）为疗效分析统计量，若是连续性变量则采用加权均数差值（WMD）；各纳入研究结果采用 字2值检验各研究间的异质性。当亚组内各研究之间的资料相似性充足时（I2<50%，P>0.1），应用固定效应模型合并分析；反之使用随机效应模型。如各研究之间无临床同质性时，分别进行描述。P<0.05为差异有统计学意义。 

　　2 结果 

　　2.1 纳入研究的一般情况 初步筛选出83篇文献，其中中文65篇，英文18篇。通过进一步地分析评价，最终纳入11篇同期对照临床试验文献[4-14]，共计1326例甲状腺疾病患者，其中试验组662例，对照组664例，且全部为中文。纳入研究的一般情况，见表1。 

　　2.2 疗效评价 

　　2.2.1 手术时间 11个研究报道了手术时间，各组研究间有统计学异质性（I2=98%，P<0.000 01），但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义（WMD=9.99，95%CI：-3.98～23.95，P=0.16），见图1。 

　　2.2.2 术后恢复时间 4个研究报道了手术后恢复时间，各组研究间有统计学异质性（I2=70%，P=0.02），但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义（WMD=-0.62，95%CI：-0.98～-0.26，P=0.0007），表明腔镜下甲状腺手术后恢复时间明显少于开放性手术，见图2。 

　　2.2.3 手术出血量 11个研究均报道了手术出血量情况，各组研究间有统计学异质性（I2=97%，P<0.000 01），但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义（WMD=-22.96，95%CI：-28.88～-17.04，P<0.000 01），表明腔镜下甲状腺手术出血量明显少于开放性手术，见图3。 

　　2.2.4 手术引流量 8个研究报道了手术引流量情况，各组研究间有统计学异质性（I2=99%，P<0.000 01），但并未发现各文献中存在明显的临床异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异无统计学意义（WMD=6.10，95%CI：-5.73～17.92，P=0.31），见图4。 

　　2.2.5 术后并发症 7个研究报道了手术引流量情况，各组研究间无统计学异质性（I2=0%，P=0.57），因此采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异有统计学意义（OR=0.35，95%CI：0.24～0.53，P<0.000 01），表明腔镜下甲状腺手术的并发症发生率明显低于开放性手术，见图5。 

　　3 讨论 

　　近年来，甲状腺类疾病的发病率逐年上升，而手术治疗作为其主要的治疗方式。以往临床最常采用的手术方式为传统开放性甲状腺手术，该手术疗效确切，但手术创伤较大，术中容易出血，术后会在颈部留下6～8 cm的手术瘢痕，严重影响美观，尤其是对年轻女性患者造成较大的伤害。而腔镜甲状腺切除术的出现，使其成为临床研究的热点。 

　　本文纳入11篇关于甲状腺疾病患者进行腔镜甲状腺手术和开放性手术比较的临床对照试验，均为回顾性分析，但纳入文献质量尚可，因为外科手术的特点，所有研究均为采用双盲法。本篇Meta分析通过对多中心试验研究结果分析显示：腔镜甲状腺切除术的手术时间略长于开放式手术，但无统计学意义，这可能是由于腔镜手术较传统手术更复杂，手术操作较多[15]；而在术后恢复时间、术中出血量及术后并发症方面，腔镜甲状腺切除术均明显优于开放性手术。 

　　此外，由于医疗道德和伦理方面的原因，设计和实施腔镜甲状腺切除术癌的随机对照试验较为困难，因此本研究仅纳入了11个非随机对照试验，且无大样本的临床研究。因此期待未来研究中，开展设计良好的大样本随机对照试验，特别是多中心随机对照试验，标化手术方式，统计测量指标，这样才能得到更为可靠地结论并用于指导临床工作。 

　　总之，腔镜辅助下甲状腺手术治疗甲状腺疾病较传统开放性手术治疗相比，不仅在美容方面效果好，而且具有术中出血少、术后恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广使用。 

　　参考文献 

　　[1]于杰，孙尧，刘卓，等.开放手术和内镜手术治疗甲状腺癌的效果分析[J].中国地方病防治杂志，2012，27（5）：387-388. 

　　[2]许景洪，张涌泉，黄文文，等.腔镜甲状腺切除术的临床应用[J].微创医学，2015，10（3）：360-362. 

　　[3]路瑞军.甲状腺结节治疗中腔镜下甲状腺切除术与开放手术的临床综合效果对比研究[J].中国农村卫生，2015，8（8）：27. 

　　[4]欧启宏.甲状腺良性肿瘤的腔镜手术临床分析[J].微创医学，2013，8（3）：332-333. 

　　[5]吕长城.开放性手术与内镜手术治疗甲状腺癌临床效果对比分析[J].当代医学，2014，20（33）：25-26. 

　　[6]陆伟，沈祥.腔镜辅助下甲状腺手术与传统开放性甲状腺手术的比较[J].中国普通外科杂志，2012，11（21）：1465-1467. 

　　[7]颜廷伟，邱正才，孙阳.腔镜辅助下甲状腺手术与开放性甲状腺手术在甲状腺良性疾病中的疗效比较[J].中外医学研究，2014，12（34）：49-50. 

　　[8]李吉，刘卫怀，邬一军.腔镜辅助下小切口甲状腺手术治疗甲状腺良性肿瘤的疗效及安全性[J].中国现代医生，2014，52（29）：137-142. 

　　[9]洪泓，关丽卿，陈慕洁.腔镜下甲状腺切除术的治疗方法及疗效[J].中国医药指南，2013，11（19）：405-406. 

　　[10]姚毅明.腔镜下甲状腺切除术与开放性手术的对比分析[J].中国现代医生，2011，49（35）：150-151. 

　　[11]雷磊.腔镜下甲状腺切除术与开放性手术的疗效对比分析[J].齐齐哈尔医学院学报，2013，34（16）：2364-2365. 

　　[12]顾懿帆，周鸣，刘溦薇，等.腔镜下甲状腺手术与传统开放性手术临床疗效对比[J].现代生物医学进展，2014，18（14）：3469-3472. 

　　[13]靳小建，卢榜裕，蔡小勇，等.腔镜与开放性甲状腺手术的对比研究[J].中国实用外科杂志，2007，27（3）：229-231. 

　　[14]黄汉源.腔镜与开放性甲状腺手术临床效果的对比研究[J].河北医药，2013，35（1）：35-36. 

　　[15]李予闽.全腔镜与腔镜辅助小切口技术在甲状腺手术中的应用分析[J].西南国防医药，2014，22（8）：828-830.