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　　本研究6例病例其中5例出现口腔溃疡， 5例出现骨髓抑制。文献[16]报道， 甲氨蝶呤致口腔和胃肠黏膜炎的发生率为20%～25%。有研究表明， 伴口腔炎患者全血细胞减少发生率是不伴有口腔炎患者的4倍， 其可出现在临床其他症状发生之前。Lim[17] 研究结果表明， 70%严重的全血细胞减少患者出现口腔黏膜溃疡， 本组5例出现口腔溃疡患者其中3例血细胞减少， 因此在甲氨蝶呤治疗过程中出现口腔炎表现时， 应高度警惕血细胞减少的发生。

　　检索国内外文献， 有少量个案报道小剂量甲氨蝶呤引起急性骨髓抑制， 均发生在甲氨蝶呤治疗10 d之内。Hocaoglu等[18]报道1例64岁男性服用15 mg甲氨蝶呤引起全血细胞减少的病例。庄志等[19]报道1例甲氨蝶呤30 mg致严重急性骨髓抑制死亡病例。本研究报道1例患者口服甲氨蝶呤10 mg引起急性骨髓抑制的罕见病例， 考虑此类甲氨蝶呤中毒在甲氨蝶呤应用初期， 与甲氨蝶呤应用剂量无关， 可能是机体对甲氨蝶呤的一种超敏感反应。这种超敏反应非常罕见， 但在甲氨蝶呤治疗过程中可表现为突然发生的致命性并发症， 且发生之前毫无征兆。故临床上使用甲氨蝶呤建议小剂量开始使用， 并密切监测患者血常规等检查， 及时发现并救治甲氨蝶呤罕见超敏反应的发生。此例患者经过亚叶酸钙解毒、输红细胞及血小板， 粒细胞集落刺激因子等治疗后病情好转出院， 值得研究的是， 理论上应用甲氨蝶呤>4 h后， 给予亚叶酸钙解毒已无效。该病例使用亚叶酸钙解毒在口服甲氨蝶呤4 h以后， 在输血小板和红细胞治疗时， 曾用地塞米松（糖皮质激素）防过敏， 糖皮质激素在治疗因超敏反应的甲氨蝶呤中毒病例中也许起着重要作用。但目前尚无文献研究小剂量甲氨蝶呤中毒病例中使用糖皮质激素治疗的病例。

　　本研究的6例病例出现甲氨蝶呤中毒时， 均采用了停药及给予亚叶酸钙解毒， 骨髓抑制所致的血液系统表现根据临床具体表现给予粒细胞集落刺激因子， 输全血、血小板等治疗， 粒细胞减少的患者易合并感染， 予加强基础护理及应用抗生素等治疗措施后， 6例病例病情均好转出院。甲氨蝶呤中毒在临床上处理及时、得当可取得良好疗效。

　　参考文献

　　[1] Combe B， Landewe R， Lukas C， et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis： report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics （ESCISIT）. Ann Rheum Dis， 2007， 66（1）：34-45.

　　[2] Saag KG， Teng GG， Patkar NM， et al. American college of rheumatology 2008 recommendations for the use of non biologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum， 2008， 59（6）：762-784.

　　[3] Weasels JA， de Vries-Bonwstro JK， Heijmans BT， et al. Efficacy and toxicity of methotrexate in early rheumatoid arthritis are associated with single-nucleetide polymorphiams in genes coding for folate parthway enzymes. Arthritis Rheum， 2006， 54（4）：1087-1095.