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　　3.3 鉴别诊断

　　阑尾黏液腺癌由于罕见，附黏液，因与以下疾病鉴别：（1）阑尾周围脓肿：主要是阑尾周围受感染而发生的症状之一，是化脓性阑尾炎或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果。临床症状表现为右下腹痛，查体可触及右下腹包块，B超等影像学检查可表现为右下腹混合包块。大体可见包块内有黏稠脓液，镜下表现为典型的炎症性病变。（2）阑尾腺瘤：该瘤为良性肿瘤，在生长中囊性变，上皮排列成绒毛状，肿瘤局限于阑尾黏膜且无浸润的组织学证据，不具备转移能力局部切除可治愈。（3）阑尾黏液囊肿：单纯性黏液囊肿是由于非肿瘤性病变如炎性狭窄，黏液积聚而引起阑尾腔扩张，形成薄壁，单房性（偶为多房性）囊肿，腔内充满稠性黏液，囊肿直径通常小于1cm，光镜下可见充满黏液的腔，黏膜扁平，无肿瘤性上皮的证据，由于腔内压力增加，可形成憩室，上皮也可移位至黏膜下（假侵犯），当黏液囊肿破裂，黏液分泌上皮也可随之进入腹腔。（4）卵巢黏液性囊腺瘤：当阑尾黏液腺癌晚期侵及卵巢时，其形态与卵巢黏液性囊腺瘤相似，引起腹膜假黏液瘤，腹腔内肿物为大量多结节或葡萄状结构，大部分表面光滑，富于光泽，切面结节内充满胶冻状黏液物质，镜下见大量黏液上皮呈不同程度分化，大部分分化良好，免疫组化阑尾黏液腺癌时：CK20（+），Villin（+），CDX2（+），而来源于卵巢时CK20（-），CK7（+）[9]。（5）阑尾类癌：阑尾是胃肠道类癌最常见的部位，阑尾类癌一般位于阑尾尾部，直径通常小于2cm，常常形成典型的“钟锤”结构，体部类癌较尾部大，阑尾壁增厚，或呈环状生长。组织形态：镜下多数细胞呈团块状或巢状生长，岛状及腺管状排列；少数癌细胞弥散分布，浸润生长。按照组织学特征常见阑尾类癌有三型：（1）岛屿型：由小而单一的细胞形成实性巢形，偶尔伴有腺泡或玫瑰花结形成，核分裂象非常少见。（2）腺型：具有腺体形成的特征。常见两个亚型：①管状型腺类癌，细胞呈腺管状，排列有序，没有实性巢，缺少核分裂象。②杯状细胞型腺类癌，肿瘤由小而一致的印戒细胞巢构成，常呈微腺管状排列，有时伴细胞外黏液。免疫表型：神经元特异性烯醇化酶（NSE）、嗜铬素、5-羟色胺、钙结合蛋白-D28k（calbindin-D28）呈阳性反应。

　　3.4 治疗与预后

　　阑尾黏液腺癌是一种低度恶性肿瘤，手术是阑尾黏液腺癌唯一有效的治疗手段，由于阑尾恶性肿瘤术前诊断困难，二次手术率较高，本研究2例均在术后病理确诊再次行右半结肠根治术。提高本病的诊断及治疗水平关键在于提高对本病的认识和警惕。有些学者[15]认为，术中切除的阑尾应仔细检查常规剖开观察腔内情况，若发现阑尾管壁增厚、变硬或有肿块，分离时有胶冻状物流出等非一般阑尾炎所能解释时，即应该作快速冷冻病理检查，以便提高确诊率，争取一次性手术处理。一些学者[16]认为只要阑尾肿瘤病灶未穿透黏膜肌层即可采取单纯的阑尾切除术。但是由于阑尾黏液腺癌多呈局灶浸润性生长，易沿淋巴途径转移等原因，还是以根治性右半结肠切除为主，并应尽可能早期采取手术[17-18]。如不能早期诊断及时治疗则预后不良[19]。KO等[20]认为肿瘤的分期及等级是判断原发性阑尾恶性肿瘤患者预后的重要指标。资料表明精确的组织学评估对疾病的处理及疾病预后的判断有非常重要的临床意义[21]。SEER资料库显示，黏液性腺癌的5年生存率为80%。当发生远处转移，其5年生存率为0[22]。这反映了黏液性肿瘤播散于腹膜的低侵犯潜能。腹膜假黏液瘤、腹部扩张体重减轻、高组织学级别及下部结构存在浸润的形态学证据均是不良预后的影响因素。反之，完整切除肿瘤就可以使生存期延长[23]。 

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