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破裂颅内动脉瘤的急诊治疗

时间:2015-06-19 09:37 文章来源:http://www.lunwenbuluo.com 作者:王芃等 点击次数:

摘要目的:探讨破裂颅内动脉瘤行急诊外科治疗的疗效。方法:回顾147例破裂颅内动脉瘤患者,急诊血管内治疗84例85个动脉瘤,显微手术组63例64个动脉瘤,以出院mRS分级0~2级为预后良好,结合年龄及Hunt-Hess分级对比两种术式预后。结果:两种术式总体预后良好率差异无统计学意义(P>0.05)。当患者≥65岁时,血管内治疗预后良好率显著好于显微手术(P<0.05);当患者<65岁时预后良好率差异无统计学意义(P>0.05)。无论Hunt-Hess 1~3级和4~5级,两种术式预后良好率差异均无统计学意义(P>0.05)。血管内治疗总体并发症及癫痫发生率显著低于显微手术。结论:显微手术和血管内治疗是破裂颅内动脉瘤急诊治疗的有效方法,血管内治疗手术风险更低,尤其适合老年及后循环动脉瘤。

  关键词颅内动脉瘤;破裂;急诊;血管内治疗;显微手术

  Emergency treatment of intracranial aneurysm rupture

  Wang Peng,Li Tienan,Huang Shan,Lang Xiaofeng,Li Nuo,Liu Wei,Zhang Tieyan

  Department of Neurosurgery,the Central Hospital of Changchun City,Jilin 130051

  AbstractObjective:To explore the curative effect of emergency surgical treatment of intracranial aneurysm rupture.Methods: 147 cases with intracranial aneurysm rupture were reviewed.84 cases with 85 aneurysms were treated with emergency endovascular treatment.Microscopic surgery group had 63 cases with 64 aneurysms.According to discharge mRS classification,0~2 grade was favourable prognosis.The prognosises of two kinds of operation were compared with age and Hunt-Hess classification. Results:The overall good prognosis rate of two kinds of operation had no statistical difference(P>0.05).When the patients over 65 years old,the good prognosis rate of endovascular treatment was significantly better than microsurgery(P<0.05).When the patients under 65 years old,the good prognosis rate had no significant difference(P>0.05).Both Hunt-Hess 1~3 and 4~5,there was no significant difference between the good prognosis rates of two kinds of operation(P>0.05).The incidence rates of complications and epilepsy of endovascular treatment were significantly lower than those of microsurgery(P<0.05).Conclusion:Microsurgery and endovascular treatment are the effective method for the emergency treatment of intracranial aneurysm rupture.The endovascular treatment has low operation risk.It is especially for the elderly and the posterior circulation aneurysms.

  Key wordsIntracranial aneurysm;Rupture;Emergency;Endovascular treatment;Microsurgery

  颅内动脉瘤(Aneruysm,An)破裂是神经外科急症,目前倾向于早期干预以防再破裂,并为腰穿或腰池引流提供保障。治疗方法包括显微手术(microsurgical clipping,MC)及血管内治疗(endovascular clotting,EC),临床预后及并发症是困扰医生和患者选择的主要因素。2005年1月-2011年12月收治破裂An患者147例,(发病24小时内)行EC或MC治疗,现报告如下。

  资料与方法

  本组患者147例,男56例,女91例,平均53岁(27~75岁),其中≥65岁33例,均表现为自发性蛛网膜下腔出血。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级4例,Ⅱ级51例,Ⅲ级63例,Ⅳ级26例,Ⅴ级3例。

  影像学检查和治疗方法:全部经CT或腰穿确诊SAH(除外脑内血肿),CTA或DSA确诊An。An单发141例,多发6例,合计153个。由家属决定采取何种治疗方案,急诊处理147例149个An。EC组84例85个An,部位:ACoA 36例,PCoA 28例,ICA分叉5例,OA 2例,MCA分叉6例,PICA 5例,VA、BA、SCA各1例。其中单纯弹簧圈栓塞73例,单纯支架置入1例,支架结合弹簧圈栓塞10例11个An。1例左侧PCoA和OA多发An予支架结合弹簧圈1次栓塞,其他栓塞责任病灶。4例于术后3天内行脑室外引流;MC组63例64个An,部位:ACoA 21例,PCoA 23例,ICA 3例,MCA分叉17例。其中翼点入路44例,扩大翼点19例。瘤颈夹闭62例63个动脉瘤,1例行包裹术。1例右侧MCA和ACoA多发An予1次夹闭,其余处理责任病灶,术中腰池引流8例,脑室穿刺2例,3例同期行脑室外流术。术后全部腰穿或腰池引流,并常规脱水、尼莫同抗血管痉挛及稀释血液对症治疗。 

  研究方法:根据术式分两组,对比两组总体预后良好率及并发症,并结合年龄及入院Hunt-Hess分级分别对比Hunt-Hess 1~3级、4~5级和年龄≥65岁、<65岁情况下两亚组预后。

  统计学方法:结果采用SPSS 13.0统计软件处理。计量资料以(x±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ2检验,P<0.05时差异有统计学意义。

  结果

  预后:两组间年龄及术前Hunt-Hess分级差异无统计学意义(P>0.05)。预后采用出院mRS分级,良好:0~2分,不良:3~5分,死亡:6分。两种术式总体预后良好率差异无统计学意义(χ2= 1.916,P=0.166)。结合术式与年龄进行亚组分析,当患者≥65岁时,EC组预后良好率显著高于MC(χ2=4.758,P= 0.029);当患者<65岁时预后良好率差异无统计学意义(P>0.05)。结合术式与Hunt-Hess分级,无论1~3级和4~5级,两种术式预后良好率差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

  并发症:手术并发症包括术中An破裂及术后并发症,EC术中破裂率(2/85)显著低于MC(11/64,χ2=10.089,P= 0.001),EC组1例微导管突破An,继续栓塞完全,术后一侧瞳孔散大,CT示前纵裂及额叶血肿,家属拒绝手术死亡;另1例弹簧圈突破An,完全栓塞后CT示出血稍有增多,预后良好;MC组破裂11例次,3例术后脑梗死,1例动眼神经损伤。6例临时阻断载瘤动脉,平均10.5分钟,1例MCA阻断13分钟出现脑梗死,1例单侧供血的ACoAn,ACA阻断14分钟出现脑梗死。术后总体并发症率及癫痫发生率EC组显著低于MC组,余两组差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

  讨论

  EC治疗An临床应用已多年,其优势在于完全血管内操作,脑组织损伤小,受周围解剖结构限制小,同时受脑水肿及高颅压影响亦较小,目前急诊治疗日趋增多,且疗效显著[1],尤其对后循环An及老年患者。本文虽两组总体预后良好率无显著差异,仍呈现EC略好于MC的趋势,同时结合术式及年龄再次对比,当患者≥65岁时,EC组预后良好率却显著高于MC组,<65岁患者则两种术式预后无显著差异,表明EC更适合老年体弱患者,与文献报道符[2-3]。同时本组中8例后循环An全部行EC,仅1例预后mRS评分3分,余预后良好,也能体现EC的优势;而根据患者入院Hunt-Hess分级,结果表明无论入院时病情轻重,两种术式均能取得较好疗效,预后良好率无显著差异,提示病情对两种术式预后的影响不明显。

  手术并发症是影响患者预后的关键因素之一,EC或MC术中最常见、最危险的并发症是An破裂。本组EC术中An破裂率要显著低于MC,除与术式操作过程相关,也与术者的手术技巧有关。笔者认为EC术中导管、导丝塑形、张力控制及操作轻柔是预防破裂的关键,而破裂后应在最短时间内栓塞An以阻止继续出血。MC术中控制性降压和临时阻断是预防An破裂常用方法,但应严格控制阻断时间,尽可能<10分钟,尤其是MCA或单侧ACA供血时,由于侧支循环相对差,阻断时间过长更易致脑缺血。

  An术后常见严重并发症包括癫痫、脑积水及脑梗死等。本组中EC术后癫痫发生率显著低于MC,与文献报道相似[1,4],考虑除蛛网膜下出血后刺激,还与开颅术中脑组织受牵拉后可能出现的副损伤有关,同时本组An破裂后均急诊治疗,期间脑组织肿胀明显,术中分离困难,更可能增加脑损伤所致癫痫风险。并发脑积水和脑梗塞的原因考虑与下腔出血本身相关,但本组在EC手术不能清除下腔积血的同时其脑积水发生率却略低于MC组,虽差异无统计学意义,仍值得思考,笔者认为除与病例数较少有关,更主要得益于术后连续腰穿或腰池引流,因此破裂An的术后治疗中连续腰穿或腰池引流是尤为重要的。当然常规抗血管痉挛、稳定血压和稀释血液外,也是必需的,这对于减轻血管痉挛,降低脑梗死发生是有益处的。当然本组资料中MC梗死发生率是EC的2倍,与文献报道相似[5-6],说明单纯梗死发生可能不单纯与上述因素相关,不除外与开颅手术损伤相关,但因总体病例量及发生率较低,因此,需更大样本的研究。

  总之,对于破裂An的急诊治疗,EC和MC均是有效方法,总体讲EC手术风险更低,尤其适合年老体弱患者及后循环动脉瘤。

  参考文献

  [1]Phillips TJ,Dowling RJ,Yan B,et al.Does treatment of ruptured intracranial aneurysms within 24 hours improve clinical outcome[J]. Stroke,2011,42(7):1936-1945.

  [2]Ryttlefors M,Enblad P,Kerr RS,et al.International subarachnoid aneurysm trial of neurosurgical clipping versus endovascular coiling.Subgroup analysis of 278 elderly patients[J].Stroke,2008,39:2720-2726.

  [3]Proust F,Gérardin E,Derrey S,et al.Interdisciplinary treatment of ruptured cerebral aneurysms in elderly patients[J].J Neurosurg, 2010,112(6):1200-1207.

  [4]Hoh BL,Nathoo S,Chi YY,et al.Incidence of seizures or epilepsy after clipping or coiling of ruptured and unruptured cerebral aneurysms in the nationwide inpatient sample database:2002-2007[J].Neurosurgery,2011,69(3):644-650.

  [5]Dumont AS,Crowley RW,Monteith SJ,et al. Endovascular treatment or neurosurgical clipping of ruptured intracranial aneurysms: effect on angiographic vasospasm,delayed ischemic neurological deficit,cerebral infarction,and clinical outcome[J].Stroke,2010, 41(11):2519-2524.

  [6]Zaidat OO,Ionita CC,Hussain SI,et al.Impact of ruptured cerebral aneurysm coiling and clipping on the incidence of cerebral vasospasm and clinical outcome[J].J Neuroimaging,2009,19(2):144-149. 


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