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　　【摘要】目的总结儿童先天性心脏病合并感染性心内膜炎的外科治疗及围手术期处理经验，选择合适手术时机及指征，以提高治愈率。方法17例儿童心内膜炎患者，2例因急性心力衰竭、肺栓塞急诊手术，15例经抗生素治疗体温正常后择期手术。彻底清除赘生物后，同时行室间隔缺损（室缺）修补6例，未闭动脉导管缝扎3例，室缺修补+右室流出道疏通2例，室缺修补+二尖瓣瓣膜置换2例，室缺+乏氏窦瘤修补、动脉导管缝扎+主动脉瓣瓣膜置换、室缺修补+自体心包片加宽主动脉根部及主动脉瓣瓣膜置换、法洛四联症矫正术各1例。同期行三尖瓣成形6例、肺动脉瓣成形4例。结果无近期手术死亡，术后随访9个月～3年，平均2.2年，无心内膜炎复发，无远期死亡。结论儿童先天性心脏病合并感染性心内膜炎手术治疗的远期效果满意，手术时机及指征的掌握及畸形的彻底矫正对疗效至关重要。

　　【关键词】先天性心脏病；感染性心内膜炎；外科治疗；儿童

　　2006年1月～2012年5月本院通过手术治疗儿童感染性心内膜炎患者17例，治疗效果良好。现将手术适应证及手术时机的选择、手术技术应用的体会报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组17例感染性心内膜炎病儿中，男10例，女7例；年龄13个月～14岁，平均（7.8±3.4）岁，体质量7～35kg，平均（16.2±4.6）kg。病程2周～5个月。所有病例均有基础心脏病变，其中室间隔缺损9例，动脉导管未闭3例，室间隔缺损合并右室流出道狭窄2例，室间隔缺损合并乏氏窦瘤破裂、法洛四联症、动脉导管未闭合并主动脉瓣二瓣化畸形各1例。

　　1.2临床表现

　　临床表现为发热、心脏杂音或原有杂音改变、心功能不全等。中度以上贫血3例，肺栓塞2例。心功能II级8例，III级7例，IV级2例。X线胸片示心胸比率为（0.53±0.09）。心电图示频发室性早搏3例，完全性右束支传导阻滞3例，不完全性左束支传导阻滞2例，房颤1例，右心室肥厚5例，左心室肥厚2例。术前超声心动图提示三尖瓣赘生物4例，二尖瓣赘生物3例，主动脉瓣赘生物2例，肺动脉瓣赘生物2例，三尖瓣、肺动脉瓣均有赘生物2例，右室流出道赘生物1例。血培养阴性8例，阳性9例，其中草绿色链球菌4例、金黄色葡萄球菌3例、铜绿假单胞菌1例、粪球菌1例。

　　1.3方法

　　2例病儿因抗生素难以控制的反复高热、急性心力衰竭、肺栓塞而急诊手术；15例经抗生素治疗后体温正常，感染得到了有效控制，心、肝、肾等主要脏器功能基本正常，规范抗感染治疗3～4周后手术清除赘生物并矫治心内畸形。本组手术均在中度低温体外循环下进行，经主动脉根部间断顺行灌注晶体或冷氧合血心肌保护液。术中常规超滤。术中彻底清除赘生物、矫正心内畸形，对于瓣环及瓣周组织明显破坏或有脓肿者，在切除病变瓣膜及赘生物后，彻底清除瓣周脓肿及坏死组织，反复用碘伏溶液擦洗创面、生理盐水冲洗，残留的缺损用4-0prolene线直接缝合或补片修补，5-0prolene线作瓣膜成形，均应用间断褥式缝合植入人工瓣膜。本组17例患儿中，在彻底清除赘生物后，行室缺修补6例，未闭动脉导管缝扎3例，室缺修补+右室流出道疏通2例，室缺修补+二尖瓣瓣膜置换2例，室缺+乏氏窦瘤修补、动脉导管缝扎+主动脉瓣瓣膜置换、室缺修补+自体心包片加宽主动脉根部及主动脉瓣瓣膜置换、法洛四联症矫正术各1例。同期行三尖瓣成形6例、肺动脉瓣成形4例。

　　2结果

　　术后早期并发左心功能不全、右心功能不全、胸骨正中切口感染、肾功能衰竭各1例，出院前复查三尖瓣轻-中度关闭不全4例、室缺残余漏1例。17例均痊愈出院，术后随访9个月-3年，无远期死亡。随访期内无心内膜炎复发。

　　3讨论

　　本院地处西部，所在地区经济及卫生事业发展较为落后，因此很多先天性心脏病患儿未能获得及时诊治。而先天性心脏病患儿中感染性心内膜炎的发病率显著高于其他人群，感染可引起赘生物形成、自体瓣膜破坏及其导致的急性瓣膜关闭不全和心功能衰竭的严重不良后果[1]。因此，对有手术适应症的先天性心脏病患儿，有条件应尽早手术干预，防止心内膜炎形成[2]。对伴发发热、杂音改变、突发心悸、气促加重等临床表现者，高度警惕心内膜炎，通过超声心动图、血培养等手段及早准确诊断心内膜炎，对选择治疗方案至关重要。

　　对于无合并心内畸形心内膜炎患儿，单纯内科治疗可能治愈，因此选择手术治疗更应慎重；但对于合并有心内畸形或感染引起自体瓣膜破坏及其导致的急性瓣膜关闭不全和心功能衰竭的患儿，则绝大多数需要手术治疗[3]。所以对先天性心脏病合并感染性心内膜炎的手术适应症不存在太多争议。

　　但是如何掌握儿童感染性心内膜炎手术时机，则会直接影响到手术治疗的结果与预后。在急性活动期行手术治疗，手术风险增大，术后心内膜炎复发的机会增加；而延期直至心内膜炎完全治愈方手术，期间又可能导致感染不能控制、严重的心力衰竭甚至多器官功能衰竭，甚至失去手术机会。因此，我们体会有以下几点：关于适应症及手术时机选择：①对于感染急性活动期血培养阳性者，如果出现心内较大的赘生物、伴有植入人工瓣心内膜炎、瓣周脓肿、持续的败血症、中央型或外周型栓塞及严重心律失常等，或因瓣膜破坏所产生的心力衰竭进行性恶化，或出现败血症导致的致命性并发症，或明确真菌感染者，由于内科治疗的死亡率超过80%，应及早手术治疗，清除心内感染灶、矫治心内畸形、纠正血流动力学的损害，才有可能挽救生命；②对于抗生素治疗有效、血培养阴性、瓣膜损害较轻者，如一般状况良好、重要脏器功能稳定，可行有效抗感染治疗4～6周，至心内膜炎完全治愈后行手术治疗；③如果在内科治疗过程中出现病情急剧恶化，则应随时急诊手术。

　　关于瓣膜置换：①手术应彻底纠正心内畸形、清除感染病灶。由于右心系统的压力较低，血流较缓慢，人工瓣膜置换后易发生血栓，所以对三尖瓣或肺动脉瓣心内膜炎者，应在彻底清除病灶后，尽可能行瓣膜成形术；②发生于左心系统的心内膜炎，由于病变往往不仅侵毁瓣膜本身，还可累及瓣环及瓣周组织，而左心系统瓣膜承受的压力较高，对瓣膜修复的要求较高，瓣膜成形往往远期效果不佳，故通常需行瓣膜置换；③由于儿童心脏瓣膜置换术具有较高的手术并发症和死亡率，且植入较小的人工瓣可能随生长发育需再次换瓣，以及患儿依从性差、抗凝管理困难等，而不同于成人，因此瓣膜置换必须慎重；儿童瓣膜疾患以先天性原因占多数，国外文献表明需要行瓣膜置换的患儿主要为本身存在先天性瓣膜发育不良[4，5]；④儿童主动脉瓣心内膜炎者，如果因为主动脉根部内径<19mm，植入的人工瓣膜过小，将影响病儿的正常发育，且成年后需再次手术，因此，小主动脉患儿常需行主动脉根部加宽或需行Ross手术[6]；⑤大多数学者认为生物瓣存在早期钙化和衰退，而儿童体内生物瓣钙化速度更快，影响手术远期效果，所以一般对儿童人工瓣膜的选择倾向于新型双叶机械瓣[7]。但亦有人报道人工生物瓣和机械瓣的20年生存率相似，因此在本组患者中，考虑患儿依从性差、抗凝管理困难等因素，2例二尖瓣置换采用了Mosaic生物瓣[8]。

　　关于体外循环：①心内膜炎患儿往往合并不同程度贫血，急性期全身水肿明显，因此适当的胶体预充更显重要；②术中常规应用超滤，对减轻肺及全身水肿、减少炎性介质、保护肾脏功能有很大帮助。

　　术后抗生素应用：①对于血培养或术中细菌培养阳性者，术后即便体温正常、血象不高，静脉应用敏感的抗生素治疗至血培养阴性后至少4～6周；②对于血培养阴性或术中细菌培养阴性者，可静脉用抗生素持续4～6周；③对于植入人工瓣膜或真菌性心内膜炎病儿，术后抗生素治疗可再适当延长2～4周左右。

　　在本组中，2例急诊手术患儿由于一般情况较差，术后早期分别并发胸骨正中切口感染、肾功能衰竭，分别经再次清创手术及腹膜透析治疗后痊愈；择期手术15例，发生室缺残余漏1例。17例均无近期手术死亡，痊愈出院；术后随访9个月～3年，无远期死亡。术后半年复查心功能I级12例，II级4例，III级1例。随访期内无心内膜炎复发。

　　说明在选择好手术时机前提下，随着心肌保护方法、手术技术改进、术中常规超滤应用以及围手术期处理措施的改进，儿童心内膜炎无论择期手术或急诊手术的死亡率均已显著降低至0～19%，且远期效果良好。

　　参考文献

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