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　　经腹腹膜前疝修补术（TAPP）：28例患者中包括了复发疝、双侧疝和合并慢性胆囊炎胆石症及慢性阑尾炎的患者。本组患者除合并慢性胆囊炎胆石症外均采用经腹腹膜前疝修补术（TAPP），全麻插管后，取头低足高倾斜15°位，脐上缘做10mm切口，穿刺10mm Trocar，建立气腹，维持压力10～12mm Hg，置入腹腔镜，探查患侧及对侧内环口情况，通常内环口在镜下呈洞穴状，再分别于左右腹直肌外缘平脐处直视下穿刺12mm、5mm Trocar，找到疝内环口，同时识别出腹壁下血管、股血管、精索、耻骨梳韧带、直疝三角、耻骨结节等在腹股沟区腹腔内的解剖标志。于内环腹壁上缘2.0cm处横向剪开腹膜，用分离剪和分离钳锐性及钝性分离解剖出上述结构，完全分离腹膜前间隙。斜疝分离精索与疝囊，疝囊较小的整个剥离，较大的与内环口位置横断疝囊，远端旷置;直疝疝囊剥离后直接翻入腹腔。将聚丙烯补片修剪成相应大小后卷成条状置入术野展开铺平，将补片用钉合器固定在腹横肌弓状缘和腹股沟韧带处，然后用可吸收线连续缝合腹膜切口，以免术后补片接触肠管形成粘连，接触气腹退出Trocar，关闭各穿刺口。合并慢性胆囊炎胆石症的患者，先取头高足低位采用标准四孔法[5]先行胆囊切除术（LC），再取头低足高位，可根据患侧情况平脐再做一处穿刺12mm Trocar，按上述步骤完成疝修补术;合并慢性阑尾炎的患者，可做完疝修补术后完成阑尾切除术（LA）。
　　2 结果
　　本组45例患者均安全顺利完成手术，无中转开放手术。手术时间单侧平均（35±20）min;双侧平均（50±25）min;TAPP联合LC平均（110±30）min;TAPP联合LA平均（45±15）min。所有患者均于术后第2天开始临床活动。术后住院2～5d，平均（4.0±0.5）d。术后3例发生腹股沟及阴囊区血肿，发生率6.66%（3/45），术后4周均自然吸收消退。1例单侧疝于术后5个月复发，发生率2.22%（1/45）。全组无慢性疼痛及切口感染的发生，几乎无瘢痕形成。随访3～24个月，患者对治疗效果满意度高，未发现其他远期并发症。
　　3 讨论
　　目前治疗腹股沟疝主要有3种方法：传统（非补片）开放手术修补、无张力（补片或网塞）开放手术修补和腹腔镜手术修补。传统开放手术是在具有一定张力作用下进行的修补，术后疼痛且容易复发。传统无张力开放手术切口大，易感染，远期影响术后美容。而腹腔镜手术不但具有切口小、疼痛轻、恢复正常活动时间短特点，还可以同时修补双侧疝、发现对侧隐匿性疝，这是开放式手术无法完成的，尤其腹腔同时合并其他脏器疾病时，还能实施两种或两种以上的联合手术，更加显示出其巨大的优势性[6]。小儿腹股沟疝系鞘突先天性未闭所致，不存在腹股沟管前壁或后壁薄弱的问题，所以不经修补，只关闭未闭合的鞘突即可治愈小儿腹股沟疝[7]。腹腔镜手术操作简单，术后几乎不存在瘢痕，因此日益受到医师和患者家长的接受和欢迎。只是操作方法有直接缝合法[8]和导引针缝合法[9]的不同。本组12例小儿患者结合两种方法操作，缩短了手术时间。全腹腹膜外疝修补术是在联合阻滞麻醉下完成，不会引起腹腔内压明显增高，对血液回流、呼吸运动影响较小，且腹膜外间隙的12mm Hg气腹压力一般不会出现明显的高碳酸血症，患者保持自主呼吸。依靠呼吸中枢的自身调节，机体完全代偿，不会引起血流动力学的改变[10]，所以在手术效果达到的情况下，降低了总的治疗费用，患者易于接受。经腹腹膜前疝修补术目前已成为成人腹股沟疝常规经典的术式，其与全腹膜外疝修补术原理相同，只是进入腹膜前间隙的途径不同[11]，而相比之下TAPP更具备的优点有：（1）适应证广泛，不仅适用于斜疝 、直疝、股疝，更适合复发疝、双侧疝、合并腹腔内其他脏器疾病联合手术[12]。（2）解剖标志更易辨认，手术安全易掌握，同时能发现和处理对侧隐匿疝。本组45例患者中有3例出现腹股沟区及阴囊血肿，经保守治疗后于1个月后自行消失，与传统开放式手术相同，与术中止血不彻底和手术操作的熟练程度有关;而1例复发疝于开展手术早期发生，可能因补片过小与补片移位有关[13]。相信随着手术例数的不断增多和手术技巧的不断提高，并发症将会更加减少。综上所述，腹腔镜疝修补术的几种手术方式优势明显，且随着手术技术的逐渐提高和完善，腹腔镜疝修补术将成为安全可靠治疗腹股沟疝的微创手术，并值得在基层医院开展[14-15]。
　　[参考文献]
　　[1] 王涛，黎沾良.腹股沟疝手术神经损伤的预防和治疗[J].中国使实用外科杂志，2011，21（2）：68-70.
　　[2] Ger.The management of certain abdominal hernia by intra-abdomind closure of the neck of the sac.A Preliminary communication[J].Ann R Coll Surg Engl，1982，64（5）：342-344.
　　[3] 潘运右，王存川，陈口，等.腹股沟疝不同方式修补的比较[J].中国现代医学杂志，2004，14（8）：216-217.
　　[4] 王军，周欣，罗正利，等.经脐双孔法腹腔镜治疗小儿斜疝750例的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2006，21（6）：425-426.
　　[5] 江群刚，程真平，朱求实，等.标准四孔法腹腔镜胆囊切除术在基层医院的应用[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（5）：367.
　　[6] Tamme C，Scheidbach H，Hampe C，et al. Totally extraperitoneal endoscopic inguinal hernia repair（TEP） [J].Surg Endosc，2003，17（2）：190-195.
　　[7] 余雅雄.小儿外科学[M].第3版.北京：人民出版社，1997：186.
　　[8] 肖雅玲，周小渔，李碧香.腹腔镜下小儿腹股沟疝高位结扎治疗体会[J].中华小儿外科杂志，2002，23（4）：384.
　　[9] 姚平，李宇洲，梁建升，等.经微型腹腔镜治疗小儿腹股沟疝2500例报告[J].江西医药，2004，39（2）：83-85.
　　[10] 张媛，郑曼，吴浩，等.后腹腔镜手术中容许性高碳酸血症对机体的影响[J].中国医师进修杂志，2007，30（4）：34-36.
　　[11] 王存川.普通外科腹腔镜手术彩色图谱[M].北京：科学出版社，2005：47-53.
　　[12] 邹声泉.实用腔镜外科学[M].北京：人民卫生出版社，2002：420.
　　[13] 刘德伟，吴礼武.腹腔镜腹股沟疝修补术术后并发症的临床分析[J].腹腔镜外科杂志，2009，14（12）：925-926.
　　[14] 方永红.腹腔镜与疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的效果分析[J].中国当代医药，2013，20（29）：57，59.
　　[15] 洪锐东，方锡明.腹腔镜与开放式无张力疝修补术治疗老年腹股沟疝临床观察[J].中外医学研究，2013，11（20）：39-40.