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　　3 讨论 

　　本研究提示高龄，存在基础疾病如高血压、糖尿病为AMI后心源性休克的危险因索，原因考虑是由于这些因素均可对心血管系统造成损害，这些病人常存在外周小动脉硬化，心脏后负荷增加，机体需要较高血压才能保证组织的有效灌注，当心机梗死发生时，心排血量锐减，易于发生休克。另外冠脉储备及心功能代偿能力减弱，致使急性心肌梗死发生时，心肌缺血更加严重，心肌梗死后早期心室重塑显著，心功能急剧恶化，致心泵衰竭，心源性休克发生。而且高龄、高血压、糖尿病可使多脏器功能减退，机体抗应激能力减弱，休克发生后，各种并发症的发生率增高如感染。肾功能不全，均会增加死亡风险。CS组神志改变明显高于AMI组，考虑与血压低影响脑灌注有关。所以对心肌梗死后病人精神状态的观察也很重要，能及早发现和预防心源性休克的发生。本研究结果表明，CS组广泛前壁心肌梗死、右室心肌梗死和机械并发症的发生率高于AMI组。AMI并发CS可以分三大类：①AMI相关的左心室功能衰竭；②右心室梗死所致的孤立型右室心源性休克；③AMI合并机械并发症，包括急性严重的二尖瓣反流，室间隔穿孔和心脏游离壁破裂/心包填塞。急性心肌梗死突发心功能异常是诱发心源性休克最常见原因。心源性休克病人通常只有左心室射血分数中度受损，约一半病人左室腔正常，其原因可能是心肌梗死早期心室急性扩张代偿机制丧失不能维持每搏输出量的缘故。心室舒张功能异常和顺应性降低是诱发心源性休克的原因之一。心肌梗死右室休克占心肌梗死后心源性休克的5%，长期以来人们认为右室梗死合并心源性休克的预后较左室梗死合并心源性休克要好。Jacobs等研究发现尽管右室梗死发生的年龄轻，单支血管病变占优势，但其病死率类同于与左室休克。AMI合并心源性休克较少见的原因为机械并发症，据报道发生率为急性二尖瓣反流6.9%，室间隔穿孔3.9%和心脏游离壁破裂/心包填塞1.4%，其中室间隔穿孔所致休克的住院病死率最高（87.3%），这类病人心肌梗死的范围一般较小。 

　　CS组心律失常、急性肺水肿、肺炎、肾功能不全发生率高于AMI组。急性心肌梗死后发生室性心律失常和房室传导阻滞也是AMI后CS的危险因素，这些病人住院期间死亡风险升高。心肌梗死后合并肺部感染或（和）肾功能不全都容易诱发酸碱失衡，水电解质紊乱，可使心脏负担加重，导致心源性休克的发生风险加大。所以针对各种并发症积极有效的干预对改善预后有重要意义。早期再灌注治疗为防止和逆转AMI后CS，降低AMI后CS病死率提供了可能，是近年来心肌梗死后心源性休克病死率降低的主要原因。本研究数据提示，CS组再灌注治疗比例低于AMI组，其病死率显著高AMI组，这与既往研究报道一致。 

　　通过对本组病例资料的分析总结，认为急性心肌梗死合并心源性休克病人以高龄者居多，常合并高血压、糖尿病，且梗死面积大，心律失常，机械并发症，肺炎和肾功能不全发病率高，积极血运重建可明显降低其病死率，改善预后。同时，加强公众对慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病的认识，对于更好的控制I临床情况，降低CS发生率及病死率是一个有效的措施。