论文投稿_医学论文投稿_核心期刊,职称论文投稿发表_论文部落

　　有研究表明，慢性丙型肝炎及丙肝肝硬化患者与慢性乙型肝炎及乙肝肝硬化患者相比，前者合并糖尿病的几率明显高于后者[15-16]。Knobler等[17]的研究表明，慢性丙型肝炎患者的糖尿病并发率为21%～50%。Mehta[18]的临床研究显示，8.4%的2型糖尿病及2.1%的1型糖尿病患者为HCV阳性，其中，40岁以上糖尿病患者感染HCV的几率更高，是正常人的3倍，其原因可能为胰岛素注射增加了病毒感染的机会，糖尿病患者免疫力低下等。
　　另据研究结果显示：IR与病毒性肝炎继发的糖脂代谢紊乱密切相关，并能影响肝纤维化的进展和病毒性肝病抗病毒治疗的疗效[19]。据报道，50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常的情况，其中，17.5%的慢性病毒性肝炎患者有继发糖尿病发生，而在正常人群中糖尿病发生率仅为0.6%左右。由此可见，慢性病毒性肝病可能引起胰岛素抵抗，继而引发糖、脂代谢紊乱，而IR也会随着肝病的发展而进一步加重。此外，另据报道糖尿病还可能增加肝炎病毒致癌的作用[20]。
　　3肝硬化
　　糖尿病与肝硬化也密切相关，隐源性肝硬化在糖尿病患者中的发病率是一般人群的4倍，脂肪肝病程5年以上者可发展为肝硬化[21]，继而导致肝功能衰竭而死亡。且糖尿病是隐源性肝硬化进展及发生癌变的独立危险因素。Tolman等[22]研究指出，在糖尿病患者中，终末期肝病的病死率甚至高于心血管疾病，其中，由糖尿病引起的肝脏病变最常见的是NAFLD，包括非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。作为肝硬化的常见诱因，NASH发展成为肝纤维化的一个重要因素就是糖尿病的高血糖状态[23]。Jacqueminet等[24]指出，糖尿病患者有并发NASH并进一步发展为肝硬化和肝癌的风险。据一项针对糖尿病患者进行的回顾性研究结果显示，NAFLD在2型糖尿病肥胖患者中的发病率正逐步升高，并且NAFLD可能与糖尿病性肝损伤、肝硬化和肝癌的发生有密切关联[25]。而针对酒精性肝病患者的研究则显示，血糖水平与肝纤维化积分呈正相关[26]。Ratziu等[27]报道，在病程相同的情况下，与血糖正常的丙型肝炎患者相比，血糖偏高的丙型肝炎患者发生肝间质纤维化的比例明显更高。另外，通常认为糖尿病性肝损伤一般经历由脂肪肝到肝纤维化再到肝硬化的病理演变过程，但在对糖尿病大鼠肝脂肪变性研究时发现，纤维染色时已伴有胶原纤维增生，这表明脂肪肝与肝纤维化可能同时发生，且糖尿病持续高血糖状态可能与肝纤维化有密切的关系[28]。
　　4胆石症
　　研究显示，糖尿患者中胆结石的发病率明显比正常人高，Lieber[29]研究表明，胆石症在糖尿患者中的发病率为30.2%，而在非糖尿患者中的发病率仅为11.6%。糖尿病患者并发胆石症可能与以下几个因素有关：①糖尿病产生的代谢紊乱导致脂代谢异常。糖尿病合并胆石症患者TG、ApoB、ApoCⅡ、ApoCⅢ、ApoE水平明显升高，ApoA、ApoA2、ApoA/ApoB、HDL-C/TC显著下降[30]。而血清胆固醇、TG含量与胆汁胆固醇饱和指数成正比[31]，高脂血症易导致胆汁胆固醇过饱和。因此，糖尿病的高脂血症是是胆石症中较为肯定的危险因素[32]。②糖尿病患者的胆囊通常因糖尿病并发的广泛血管及自主神经功能障碍而受累，出现体积增大、餐后收缩功能不良等情况，这称为糖尿病性神经源性胆囊。患者的胆囊出现广泛的微血管病变[33]，引起微血管狭窄，基底板增厚，内皮细胞、周细胞严重变性，可见低电子密度沉着物，而无糖尿病的胆石症患者则没有以上表现。这些病理改变导致胆汁黏稠度增高，胆汁淤滞，排出受阻，胆囊排空障碍，从而有利于胆汁中的结晶形成，最终导致结石的产生。③糖尿病患者免疫力较低，易发生感染。胆囊在发生细菌感染之后，细菌将产生有毒物质，增加胆囊黏膜物质分泌，形成网状结构，加快结石形成。另外，细菌产生的磷脂酶使卵磷脂降解成为软脂酸而形成沉积，同时降低了胆固醇溶解度并促使核形成。而胆囊的炎症可使临近的肝细胞损伤并沿着胆囊管扩散，引起总胆管与胆囊不同程度的损伤，加重肝功能损害[34]。④高胰岛素水平还可激活LDL受体，促使LDL由血液进入到肝脏，同时胰岛素浓度升高促进胆固醇排泄到胆汁中，从而使胆汁胆固醇饱和度升高[35]。
　　5糖尿病酮症酸中毒
　　糖尿病酮症酸中毒（DKA）与肝损伤同样有着密切关系。Gul等[36]的研究结果表明，血清总胆红素浓度及ALT活性与尿丙酮浓度呈正相关。Grohn等[37]对重度酮症的牛肝脏进行病理学研究时发现，其肝窦缩小，肝细胞体积变大，肝脂肪成分增高，肝实质中糖原及高尔基小体减小而肝细胞内滑面内质网增加。其机制可能是：糖尿病患者常产生微循环功能障碍，血管通透性改变，氧弥散功能降低，而酮症酸中毒加重了各器官的缺氧从而导致器官损害。国内学者对合并肝损害的DKA患者的研究结果表明：酸中毒及脱水与肝损害有密切关系，可能参与到肝细胞损伤的病理变化，会影响肝内微循环，使肝脏发生缺血缺氧改变，从而导致肝脏供能减少，肝线粒体功能受损，细胞氧化过程障碍最终使肝细胞变性坏死，随着肝功能损害的加重，酸中毒和脱水程度也加重。而酸中毒发生时血液pH值下降，使细胞膜能透性下降，酶易释出。同时，缺血可引起肝细胞内氧供减少，氧消耗增加，二氧化碳蓄积，酸中毒[38]，使肝细胞磷酸化能力减低，胆红素代谢紊乱，ALT、AST活性增加，重者可引起肝细胞坏死[39-40]。另外，1型糖尿病患者发生肝损害的几率明显高于2型糖尿病患者，这可能与1型糖尿病患者的血糖控制不佳，更容易发生酮症而引起肝功反复受损有关。血糖控制不佳可以导致糖蛋白含量增高，使毛细血管基底膜增厚，红细胞的变形能力被破坏，从而使肝脏供能减少而引起肝功损伤，在此基础上发生的DKA则更加重肝损害[41-42]。