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　　3 讨论

　　鼻咽部肿瘤在耳鼻喉科并非少见，且以恶性者居

　　多[5]。前北京协和医院耳鼻咽喉科系统计2008年以前35年所见740例鼻部肿瘤中，恶性者539例，占72.84%，良性者201例，占27.16%；两者之比约为2.5∶1[6]。良性者好发于鼻腔，恶性者多发自鼻咽。鼻咽癌预后与就诊时间有关，就诊时间早、肿瘤小、治疗合理预后好[7]。但比癌预后差，分化程度高预后好，原发于鼻腔下部和上颌窦者预后好。肿瘤部位距眼眶和颅底较远者预后好些[8]。鼻咽癌由于生长快恶性度较高，早期无明显症状，因此发现时大多数属晚期，单纯某种方法治疗效果均不能令人满意，早期发现早期治疗尤为重要[9]。

　　鼻及鼻咽恶性肿瘤可见于任何年龄，癌肿瘤大多在40岁以上，以50～70岁为多；肉瘤多在40岁以下，很多患者有外伤史[10]。一般症状出现较晚，发病部位不同症状出现各异。单侧性鼻出血，面颊部膨隆、畸形，眼球突出、移位、复视、视力下降、张口困难、颅神经麻痹等症状。原发在鼻腔或鼻咽者检查可见鼻腔中凹凸不平之肿块，暗红色，触之易出血。有时肿块表面有溃烂，颈淋巴结转移或远隔转移[11]。

　　纤维鼻咽镜及鼻内镜检查可观察肿瘤原发部位、大小、外形、鼻咽开口情况。对怀疑有上颌窦恶性肿瘤者，可利用鼻内镜经犬齿窝或下鼻道插入窦内直接观察病变。对病理结果阴性而临床上确属可疑者，可行鼻腔、鼻咽探查术，术中结合冰冻切片检查确诊[12]。

　　随着现代医学科学的发展，医学影像学在鼻咽癌诊断中发挥了十分重要的作用，本院传统普通放射诊断依靠DR检查方法，DR检查包括鼻咽部侧位平片、颅底片和鼻咽腔钡胶浆造影照片，鼻咽癌侧位平片和颅底片能提示鼻咽腔是否有新生物及其浸润的范围，也能够确定鼻咽癌有否已经累及颅底骨质，而胸部及骨骼的拍片能够提示远处转移，但是鼻咽顶后壁及侧壁的小病灶不容易被发现[13]。虽然如此，普通放射中的DR拍片对于鼻咽癌的初步诊断具有重要价值，随着CT的普及，传统DR平片在鼻咽癌诊断中逐渐淡化，但对于基层医院，考虑到经济花费及设备因素等诸多原因，仍具有较高的临床意义。通过本研究发现，在颅底骨质方面，CT的确诊率明显高于DR，而在临床分期方面，CT诊断的临床分期在Ⅳ期患者中的临床符合率均明显高于DR诊断方法，差异均有统计学意义（P<0.05），在其余部位与分期，两者比较差异均无统计意义，由此可见，总体来讲，CT优于DR，但在有些方面，两者类似，临床诊断率相当。

　　鼻咽癌的影像学应做好鉴别诊断，首先与上颌窦良性出血性新生物鉴别，包括血管瘤、出血性息肉、坏死性上颌窦炎等[14]。其共同特点是病程较长，常有鼻出血。DR拍片与CT检查常显示窦内团块状肿物，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。另外与鼻咽囊肿鉴别，额筛囊肿增大可出现内眦或眶内上或前额隆起，眼球向前外下突出，而上颌窦囊肿增大，则可面颊隆起，眼球向上前突出，常有周期性鼻内流出黄色液体。DR摄片与CT可显示窦腔扩大，窦壁可有骨破坏，但多呈膨胀性骨质吸收。经中鼻道筛窦穿刺或经下鼻道上颌窦穿刺有黄色液体或黏液[15]。

　　CT对于软组织肿物显示清楚，可从信号特征区分肿瘤与炎症病变，确定病变范围，可借助流空血管无需造影剂区分肿大淋巴结，可从多方位观察病灶，对肿瘤的诊断具有重要意义。由于肿瘤呈浸润性生长，在一侧呈肿块影，CT检查软组织显示清晰并且不存在组织图像重叠，可以清晰显示鼻咽内的解剖关系及病灶大小、侵犯深度，能够较准确地对病灶进行分期[16]。CT软组织分辨力高并可以多个方位进行成像，对于肿瘤对颅底的侵犯显示准确，对周围组织有无受累及的部位、范围与程度的定性存在重要临床诊治意义。本研究发现，通过DR对病变能够提供鼻咽癌诊断的病例共54例（75.00%），通过CT能够提供鼻咽癌诊断的病例共70例（97.22%），差异有统计学意义（P<0.05）。由此可见，CT与DR相比，更有优势，且两种方法合并诊断率达100%，临床应将两种方式结合应用，方能达到不漏诊的目的。

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