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　　3.2 EP术中操作技术要点

　　3.2.1 腹膜外手术空间的建立[7] 在建立腹膜外空间的操作过程中，要细致谨慎，避免分破腹膜和损伤血管。一旦腹膜破裂，CO2气体便于破口处进入腹腔，致使腹膜外间隙压力减小，手术难以持续进行。可在腔镜直视下立即给予破口修补，阻止漏气，修补困难者即行中转开放手术或行TAPP。本组有1例在操作过程中不慎分破腹膜，立即给予缝合修补，查无漏气后，继续慎重操作而完成手术。若不慎造成血管损伤，尤其是腹壁下动脉损伤，腹膜外间隙积血，视野易被掩盖，应迅速找到出血点夹闭止血，若出血较快，出血点不易找到，手术难于继续进行，应果断行开放手术[8]。本组无血管损伤出血不止的病例。因而要求术者在操作过程中要细致慎重，决不可操之过急。尤其在疝囊颈部、髂前上棘内侧部位的腹膜最容易被撕破，在此处更应细心操作。对腹壁下动脉要仔细辨认，避免损伤后出血不止而TEP手术失败。

　　3.2.2 处理疝囊 对较小的疝囊，相对简单，游离后可直接纳入腹腔。对于较大疝囊，要仔细游离，避免损伤精索里的血管和输精管，尽可能不要撕破疝囊壁，若疝囊远端深入阴囊，不必勉强完全游离出，否则容易损伤血管和输精管，术后阴囊血肿形成，本组有1例术后发生阴囊血肿，其原因主要是疝囊较大，过度分离，大面积创面渗血所致。所以对较大疝囊，适当分离后可于疝囊中段离断，在离断前可先结扎疝囊颈以防CO2气体漏入腹腔。其远段电凝充分止血后搁置原位，近段与疝囊颈部高位缝扎或用生物夹夹闭，注意避免损伤疝内容物。

　　3.2.3 补片放置技巧 补片放置须覆盖整个疝内环口、Hessolbach 三角区和股环内缘，超过中线。上缘与联合肌腱应有1.5～2cm重叠，内侧要越过耻骨结节，外侧距髂前上棘2～3cm，下缘超过Copper韧带，疝补片要铺平，避免卷曲折叠，尤其是两个下角，容易在排放CO2气体时容易卷曲。若钉合固定，钉合点要在Copper韧带、耻骨结节及补片上缘。骼耻束以下危险三角即输精管与精索血管之间的间隙不宜钉合，否则易损伤精索、生殖股神经、股外侧神经及骼外血管，导致术后腹股沟区域疼痛不适等并发症。除缺损大于4cm的疝环以外，不主张钉合[9]，只在摊平疝补片后缓缓放出CO2气体，也可在放气过程中用分离钳压着补片而不至于卷曲折叠，将补片与腹膜贴紧。足够大的补片是降低复发率的关键[10]，但要根据疝环缺损的程度来选择合适大小的补片，以防术后复发及不适感。

　　3.3 手术并发症及其预防

　　TEP术后发生的主要并发症包括腹壁下血管损伤、阴囊血肿、急性尿潴留，肠管损伤、膀胱损伤、皮下及阴囊气肿等[11]，本组有1例术后发生阴囊血肿，其原因主要是疝囊较大，过度分离，大创面渗血所致。为避免此类并发症发生，对于较大疝囊，不要强求完全游离，适当游离后可于疝囊中段离断，其远段电凝充分止血后回复原位。对于疝环缺损程度不太大者，不要钉合补片，放置后铺平补片即可，以避免术后腹股沟区近期或远期疼痛的发生[12]。若需钉合，要避开髂耻束下方的疼痛三角区。本组有2例TEP术后出现腹股沟区疼痛，这2例均因疝环较大，于术中应用了钉合钉固定补片，术后通过给予镇痛剂对症处理，症状均于2周内逐渐消退。另外，在处理疝囊尤其是疝囊颈部时，要注意避免损伤肠管、膀胱等脏器。本组无类似病例发生。

　　总之，硬膜外麻醉下腹腔镜全腹膜外疝修补术并发症发生率较低，安全可靠，住院时间短，恢复快，疼痛发生少、复发率低等优点[13]，且能相对降低手术费用，受到基层医院患者的欢迎。

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