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　　摘要：目的探讨加味实脾饮治疗肝硬化顽固性腹水合并肝性胸水的临床效果。方法86例肝硬化失代偿期伴有顽固性腹水且合并有肝性胸水的患者，随机分为2组。对照组予常规西医治疗，治疗组在对照组基础上加用中药煎剂口服，疗程4周。观察治疗前后患者血清白蛋白、胸腹水量、24h尿量、症状体征等指标变化情况。结果在血清白蛋白水平、24h尿量、胸腹水量、症状积分等指标较治疗前均有改善（P<0.05），治疗组各项指标的改善情况均优于对照组（P<0.05）。结论加味实脾饮联合常规西医治疗可明显提升乙肝肝硬化顽固性腹水合并胸水患者的血清白蛋白水平，增加其小便量，缓解症状，有效消除胸腹水。

　　关键词：中医药；肝硬化；顽固性腹水；肝性胸水

　　腹水即腹腔积液，是失代偿期肝硬化的最常见表现之一，其主要表现为腹胀、尿少等。而其中经过限制钠的摄入和利尿治疗无效者，称为顽固性腹水，又称难治性腹水，多发生在肝硬化后期。形成顽固性腹水，多意味着病情较重，治疗难度大，预后差，病死率高[1]。肝硬化失代偿期患者病程中常并发胸腔积液，如排除其它疾病引起的胸水称为肝性胸水。本院近年来针对收治肝硬化顽固性腹水并发有胸腔积液患者，在常规西医治疗基础上加用中药治疗，取得较好的疗效，现总结如下。

　　1临床资料

　　1.1一般资料选择2012年10月—2015年10月江苏省中医院感染科住院治疗的肝硬化腹水伴有胸腔积液患者80例，其中男56例，女24例。随机分为治疗组50例和对照组30例。其中对照组男20例，女10例，平均年龄（51.4±7.86）岁。Child-pughB级14例，C级16例。治疗组男36例，女14例，平均年龄（51.1±8.88）岁。Child-pughB级22例，C级28例。2组患者性别、年龄、Child-pugh分级等资料比较均无统计学差异（P>0.05），具有可比性。

　　1.2诊断与纳入标准依据2000年全国传染病会议中的《病毒性肝炎防治方案》相关标准诊断为乙肝肝硬化失代偿期，并结合B超、胸片及其它临床依据明确有腹腔积液及胸腔积液。经常规保肝、利尿等治疗，并补充白蛋白、血浆等支持治疗后腹腔积液及腹胀缓解不明显者即为腹水。排除合并其它嗜肝病毒及HIV感染者，合并肝脏血管病变及先天性、代谢性肝病者。排除其它原因导致的胸腔积液这。排除孕妇以及年龄小于18岁及大于80岁的患者。

　　1.3治疗方法对照组行常规西医治疗，具体包括：抗病毒，限制水钠摄入量，保肝退黄，呋塞米静脉推注联合螺内酯口服利尿，血清白蛋白低下者给予人血白蛋白10g/d或新鲜血浆200mL/d静滴，以及维持水电解质、酸碱平衡等。观察组在对照组治疗的基础上加用加味实脾饮。加味实脾饮组成：黄芪15g，白术15g，苍术10g，厚朴8g，木瓜10g，木香8g，草果6g，槟榔10g，茯苓15g，茯苓皮15g，杏仁10g，炙麻黄6g，干姜8g，五味子15g，炙甘草3g。将上述药物浓煎，每日1剂，分别于早晚饭后30-60min口服，疗程为4周。

　　1.4疗效评价

　　1.4.1观察指标治疗前后血清白蛋白（ALB），24h尿量。胸水及腹水程度按B超结果分为无、少量、中等量、大量3个等级。

　　1.4.2中医证候疗效判断标准临床治愈：治疗后主症积分较治疗前减少≥90%者；显效：治疗后主症积分较治疗前减少≥70%，但<90%者；有效：治疗后主症积分较治疗前减少≥35%，但<70%者；无效：治疗后主症积分较治疗前减少<35%者，及所有退出病例。

　　1.4.3安全性指标主要观察肾功能、血、尿常规、大便常规、心电图，治疗前后各检查1次。

　　1.5统计学方法应用SPSS17.0统计软件对结果进行统计分析，定量资料采用t检验，等级资料采用wilcoxon秩和分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2结果

　　2.1治疗前后血清白蛋白、24h尿量情况见表1。

　　36.4±3.64*△1626.2±358.67*△注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

　　2.2治疗前后胸水量情况见表2。

　　2.2治疗前后腹水量情况见表2。

　　2.4中医证候积分改善情况见表3。

　　3讨论

　　肝硬化腹水属于临床难治的疾病，其中尤以顽固性腹水为著，往往对常规利尿等治疗反应差。而肝性胸水在肝硬化失代偿期患者中的发生率为5%-12%[2]，常见临床表现为胸闷、咳喘等。胸腹水的产生的原因众多，大多认为与门静脉高压、低蛋白血症及继发性醛固酮增多、内毒素血症等有关，并可进一步进展为肝肾综合征[3]。

　　肝硬化腹水多属于祖国医学的“鼓胀”范畴，胸水则属于“支饮、悬饮”范畴，二者之病理因素多归咎于气滞、血瘀、水停等方面。再加之病程久，正气亏虚，故治法不外乎扶正、健脾、宣肺、行气、活血、利水等。而针对胸腹水并见者，当脾肺同治，标本兼顾，祛邪不忘扶正。本方中白术、苍术、厚朴、木瓜、茯苓、茯苓皮健脾利水，祛邪的同时配伍黄芪，可兼顾扶正，木香行气，草果、槟榔行气燥湿之力较强，可增强全方利水之功。杏仁、炙麻黄宣肺止咳，干姜温肺化饮，五味子敛肺止咳，防止宣散过度而损伤肺气，炙甘草调和诸药，顾护脾胃。另外，该类病人同时具有咳喘、纳差、少尿等上中下三焦病症共见的特点。故本方取温病学派中“杏仁开上，厚朴宽中，茯苓导下”之意，利用该3味药物宣畅三焦之气机，通调水道，则水湿自利。现代药理研究显示黄芪、茯苓具有保护肝细胞及抗氧化作用[4-5]，白术、茯苓具有利尿、促进白蛋白合成及提高免疫[6]，麻黄具有止咳平喘、利尿作用[7-8]。上述可能是该方可以起到提升患者血清白蛋白水平，增加小便量，有效消除胸腹水的内在机理。

　　参考文献：

　　[1]戴震.小剂量奥曲肽治疗肝硬化顽固性腹水的临床疗效分析[J].河北医学，2012，18（6）：761-763.

　　[2]王全理，张栋，王爱萍.加味葶苈大枣泻肺汤治疗肝性胸水32例临床观察[J].中国医药指南，2014，12（19）：314-315.

　　[3]李海涛，郑功泽，王晶，等，中西医结合治疗肝硬化顽固性腹水120例的临床观察[J].北京医学，2014，18（3）：233-234.

　　[4]李淑芳.中药黄芪药理作用研究进展[J].湖北中医杂志，2013，35（6）：73-75.

　　[5]刘媛媛，陈友香，侯安继.羟甲基茯苓多糖对小鼠T淋巴细胞分泌细胞因子的影响[J].中药药理与临床，2012，22（3）：7l-72.

　　[6]刘志冬，蒋茂剑.中西医结合治疗肝硬化腹水临床观察[J].辽宁中医药大学学报，2007，9（3）：156-157.

　　[7]李红亮.重用麻黄治疑难病举隅[J].新中医，2012，44（7）：222-223.

　　[8]沈映君，陈长勋.中药药理学[M].上海：上海科学技术出版社，2012：37-38.（收稿日期：2016-05-20）