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　　[摘要] 目的 评价不同剂量长托宁对老年冠心病患者腹部手术后早期认知功能的影响及心肌保护作用。 方法 选择2012年3月～2014年2月解放军第九四医院收治的120例拟行腹部开腹手术老年冠心病患者，随机分为A、B、C组和对照组，各组30例，A、B、C组和对照组分别于术前40 min给予肌注长托宁0.005、0.01、0.02 mg/kg及东莨菪碱0.006 mg/kg，观察各组给药前（T1）、给药30 min（T2）、手术30 min（T3）、术毕5 min（T4）心率（HR）、血压、心率变异性，术前、术后24 h心肌肌钙蛋白（cTnⅠ）水平，术前及术后24、48、72 h简易精神状况检查（MMSE）评分及术后认知功能障碍（POCD）发生率。 结果 T1～4各组HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和低频功率/高频功率（LF/HF）比值均有显著变化（P < 0.05），其中A组T2、T3 HR显著高于T1，B、C组T2 HR显著高于T1（P < 0.05）；各组T3、T4 SBP均显著高于T1（P < 0.05）；各组T3 DBP均显著高于T1（P < 0.05）；各组T2、T3 LF/HF与T1比较差异均有统计学意义（P < 0.05）；T1、T4各组间HR、SBP、DBP和LF/HF比值比较差异均无统计学意义（P > 0.05），T2、T3各组间HR、SBP和LF/HF比值比较差异均有统计学意义（P < 0.05），其中A、B、C组HR、SBP、LF/HF均低于对照组（P < 0.05），A、B、C组组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。各组术前、术后24 h外周血cTnⅠ水平无显著变化，组间比较差异也无统计学意义（P > 0.05）。A组术前至术后72 h MMSE评分无显著变化（P > 0.05），B、C组和对照组术前至术后72 h MMSE评分有显著变化（P < 0.05），B、C组和对照组术后24、48、72 h MMSE评分均显著低于术前（P < 0.05）；术后24、48、72 h各组间MMSE评分差异有统计学意义（P < 0.05），其中A组术后24、48 h MMSE评分均高于B组（P < 0.05），术后24、48、72 h MMSE评分均高于C组和对照组（P < 0.05），B组术后24、48 h MMSE评分均高于C组和对照组（P < 0.05）。A、B、C组和对照组POCD的发生率分别为6.67%、10.00%、26.67%、30.00%，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 老年冠心病患者术前肌注不同剂量长托宁均有心肌保护作用，长托宁可对患者术后认知功能产生剂量相关影响，小剂量长托宁对患者安全性更高。

　　[关键词] 术后认知功能障碍；盐酸戊乙奎醚；心肌保护；冠心病

　　[中图分类号] R749 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2014）12（b）-0015-06

　　术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是老年手术麻醉患者常见的术后不良反应，表现为不同程度的认知、意识及精神状态异常。POCD与大脑乙酰胆碱紊乱有关，由于老年人乙酰胆碱衰退则更易发生POCD，术前应用抗胆碱能药物是诱发术后POCD的主要因素[1]。与传统的抗胆碱能药物相比，长效莨菪类药物长托宁对术后认知功能的影响尚存争议，由于其对神经元突触前膜和内脏M2受体无明显阻断，对心血管系统影响较小而具有一定的心肌保护作用[2]。本研究通过分析不同剂量长托宁对合并冠心病老年腹部手术患者的术后认知功能和术中循环系统的影响，探讨合并心脏病老年手术患者合理用药方案。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2012年3月～2014年2月解放军第九四医院进行腹部手术的患者120例，纳入标准：年龄≥60岁；均为开腹手术；合并冠心病纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅰ～Ⅲ级；美国麻醉师协会ASA分级Ⅰ～Ⅲ级；术前简易智力量表评分（MMSE）>27分；患者及家属对手术知情同意。排除标准：既往心脏手术史；既往急性心肌梗死、脑血管事件等病史；肝肾功能障碍或恶性肿瘤；认知障碍或精神障碍病史。纳入患者年龄60～83岁，平均（68.44±5.95）岁；男79例，女41例；肝脏手术49例，胆囊手术34例，胃肠道手术25例，胰腺手术12例；体重指数（24.83±2.32）kg/m2；合并高血压89例，颈动脉粥样硬化45例，糖尿病53例。将所有纳入患者随机分为A、B、C组和对照组，每组30例，四组年龄、性别、ASA分级、手术类型、体重指数及合并症等资料比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

　　1.2 方法医药卫生

　　术前40 min A组患者给予肌注长托宁（通用名：盐酸戊乙奎醚，成都力思特制药股份有限公司生产，国药准字H20020606）0.005 mg/kg，B组患者给予肌注长托宁0.01 mg/kg，C组患者给予肌注长托宁0.02 mg/kg，对照组患者给予肌注东莨菪碱 0.006 mg/kg。患者进入手术室后常规连接多功能生命体征监护仪、脑电双频指数（BIS）监测仪连续监控心率（HR）、血压、心电图及BIS，开放静脉通道，静脉注射芬太尼2.0 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、罗库溴铵1.0 mg/kg诱导，行气管插管机械通气维持PETCO2 30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），以瑞芬太尼6～12 μg/kg、丙泊酚6～8 mg/kg静脉输注，按需间断追加维库溴铵维持麻醉，BIS维持在40～60。记录给药前（T1）、给药30 min（T2）、手术30 min（T3）、术毕5 min（T4）的HR、血压、心率变异性等血液流动力学参数，术前、术后24 h抽取患者外周静脉血3 mL测定心肌肌钙蛋白（cTnⅠ）水平。 

　　1.3 观察指标

　　观察并记录T1～4各时段HR、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、低频功率/高频功率（LF/HF），术前、术后24 h cTnⅠ，手术时间、麻醉时间、术中出血量，术前及术后24、48、72 h简易精神状况检查（MMSE）评分及POCD发生率。

　　1.4 评价标准

　　采用MMSE量表评估患者认知功能，包括定向力、注意力、即刻记忆、计算力、语言、临摹等方面，总分0～30分，术后评价时较术前减少≥2分为发生POCD[3]。

　　1.5 统计学方法

　　采用SPSS 21.0进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组内、组间数据比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。