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　　2 结果

　　2.1 四组手术情况比较

　　四组手术时间、麻醉时间、术中出血量比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

　　2.2 四组各时间点心率、血压、心率变异性及cTnⅠ水平变化比较

　　四组患者均未出现心动过缓。T1～4各组HR、SBP、DBP和LF/HF比值均有显著变化（P < 0.05），其中A组、对照组T2、T3 HR显著高于T1，B、C组T2 HR显著高于T1（P < 0.05）；各组T3、T4 SBP 均显著高于T1（P < 0.05）；各组T3 DBP均显著高于T1（P < 0.05）；各组T2、T3 LF/HF均与T1有显著差异（P < 0.05）。T1、T4各组间HR、SBP、DBP和LF/HF比值比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。T2、T3各组间HR、SBP和LF/HF比值比较差异均有统计学意义（P < 0.05），其中A、B、C组HR、SBP、LF/HF均低于对照组（P < 0.05），DBP组间比较差异均无统计学意义（P > 0.05），见表3～6。各组术前、术后24 h外周血cTnⅠ水平无显著变化，组间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表7。

　　2.3 四组手术前后认知功能变化比较

　　A组术前至术后72 h MMSE评分无显著变化（P > 0.05），B、C组和对照组术前至术后72 h MMSE评分有显著变化（P < 0.05），B、C组和对照组术后24、48、72 h MMSE评分均显著低于术前（P < 0.05）；术后24、48、72 h各组间MMSE评分有显著差异（P < 0.05），其中A组术后24、48 h MMSE评分均高于B组（P < 0.05），术后24、48、72 h MMSE评分均高于C组和对照组（P < 0.05），B组术后24、48 h MMSE评分均高于C组和对照组（P < 0.05），见表8。A、B、C组和对照组POCD的发生率分别为6.67%（2/30）、10.00%（3/30）、26.67%（8/30）、30.00%（9/30），差异有统计学意义（χ2=4.839，P < 0.05）。

　　3 讨论

　　长托宁是一种对M1和M3受体有高度选择性的抗胆碱能药物，麻醉前用药可有效抑制腺体分泌，改善气道阻力，有研究认为长托宁对心、肝、脑等功能有保护作用[4-5]。乙酰胆碱是广泛分布于中枢神经系统的重要神经递质，抗胆碱能药物通过对乙酰胆碱受体的作用影响其所调控的认知、意识、感觉等神经功能，传统的抗胆碱能药物是引起POCD的重要原因之一，有研究认为长托宁对术后认知功能的影响可能与剂量有关[6-7]。冠心病是老年常见基础疾病，对非心脏手术麻醉安全要求高，传统抗胆碱能药物由于对M2受体的作用可能导致HR、血压等波动可能增加心肌负担造成对合并冠心病患者的不良影响。

　　本研究选择合并冠心病的老年腹部手术患者作为研究对象，同时观察长托宁对认知功能和心肌功能的影响，结果显示，四组患者均未出现心动过缓，由于对M1受体的阻断作用可能导致HR下降造成心动过缓影响麻醉过程的循环稳定，提示长托宁和东莨菪碱规范应用并不增加合并冠心病老年患者心动过缓发生，可能与M1受体分布密度随年龄增加减少有关[8]；而东莨菪碱对M2受体的阻断作用用药后明显提高了患者HR，在T2、T3时均明显高于其他各组，A、B、C组分别应用低、中、高剂量长托宁，HR均有所升高但组间差异并不明显，SBP呈现相似的波动趋势，说明长托宁高选择性避免了对M2受体的阻断作用引起的心血管系统大幅波动，同时由于HR、血压等受到应激反应等多种因素影响仍会出现小幅升高，盛绚宇等[9]研究发现盐酸戊乙奎醚可有效降低围术期应激反应，可能是A、B、C组HR、血压更稳定的原因之一，同时其解痉、扩血管的作用可改善微循环，具有细胞保护作用。

　　心率变异性是评价自主神经活动的指标，LF/HF反映交感和副交感神经平衡状态，交感与副交感神经的相互作用是维持心脏正常功能的重要机制，LF/HF升高说明交感神经紧张度升高占优势，平衡改变可能引起心血管系统兴奋[10]。本研究结果显示，A、B、C组LF/HF改变均明显小于对照组，与HR、SBP的变化趋势相符，结果与韩文勇等[11]一致，盐酸戊乙奎醚对围术期患者具有心肌保护作用，但组间差异并不明显。戴晋等[12]采用不同剂量观察盐酸戊乙奎醚对体位循环冠脉搭桥手术患者心肌作用显示应用盐酸戊乙奎醚的患者cTnⅠ水平主动脉开放后1 h和24 h升高幅度明显低于空白对照组，但大剂量并不优于小剂量。本研究也观察了各组外周血cTnⅠ水平，由于患者既往无急性心肌梗死等病史，通过术前评估符合手术适应证，麻醉及手术操作规范并未对患者心脏造成损伤，术后各组外周血cTnⅠ水平未出现明显变化。

　　术后24 h各时段MMSE评分均出现不同程度的下降，随着时间延长则逐渐回升。其中A组MMSE评分各时段比较无明显差异，而B、C组和对照组MMSE评分均有显著下降，并呈现随剂量增加降幅增加的趋势，是否存在剂量依赖性关系仍需进一步研究，A、B、C组和对照组POCD的发生率分别为6.67%、10.00%、26.67%、30.00%，提示长托宁对手术患者术后认知可能造成剂量依赖性，低剂量长托宁对术后认知功能的影响小，与其对乙酰胆碱影响较小有关，用于老年手术患者安全性更高，结果与国内外报道结果相似[13-14]。术后48 h内是出现短暂认知功能障碍的主要时间段，随着药物代谢增加，影响逐渐消失，术后72 h可见MMSE回升明显，而低剂量给药代谢时间进一步缩短，更有利于患者术后认知功能的恢复。有研究显示，不同剂量盐酸戊乙奎醚抑制腺体分泌的作用相当[13]。 

　　综上所述，长托宁对围术期患者心血管系统影响较小，有利于循环稳定，具有心肌保护功能，适用于合并冠心病患者；低剂量长托宁对老年患者术后认知功能影响小，对合并冠心病老年非心脏手术患者安全性更高。

　　[参考文献]

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　　[2] 何云燕，何德沛，罗云俐，等.盐酸戊乙奎醚降低体外循环患者心肌损伤的实验研究[J].重庆医学，2007，36（7）：597-598.

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　　[4] 詹佳，王焱林，贾宝辉，等.盐酸戊乙奎醚对腹腔感染败血症小鼠肝脏病理组织学改变及生存率的影响[J].江苏医药，2007，33（1）：45-46，封3.

　　[5] 曹惠鹃，周锦，孙莹杰，等.盐酸戊乙奎醚对体外循环致大鼠脑损伤的影响[J].中华麻醉学杂志，2010，30（9）：1081-1084.

　　[6] 高晶，吕国义.不同剂量盐酸戊乙奎醚对老年病人术后认知功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32（10）：1192-1194.