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　　[摘要] 目的 探讨腹腔镜胃癌D2根治术在进展期胃癌中的近期疗效。 方法 选择自2010年1月～2013年12月我院收治的胃癌患者中开腹54例按照常规的开腹手术进行胃切除术（开腹组），而50例行腹腔镜胃癌D2根治术（腹腔镜组），记录并比较术中、术后情况及术后并发症及病死率情况。 结果 腹腔镜组术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间均短于开腹组（P<0.05），两组胃癌术后病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 与传统开腹远端胃癌D2根治术相比，腹腔镜手术对于进展期胃癌的治疗能达到同样的根治性效果，与此同时其具有手术时间短、切口小、出血少、恢复快、安全可靠等优点，值得临床推广应用。

　　[关键词] 腹腔镜；胃癌；D2根治术

　　[Abstract] Objective To evaluate the clinical efficacy of laparoscopic D2 gastric cancer radical operation for advanced gastric carcinoma. Methods From January 2010 to December 2013 in our hospital 54 cases of patients with gastric cancer， gastrectomy in accordance with conventional were selected as open surgery （open group）， 50 cases with laparoscopic radical resection of gastric cancer D2 （laparoscopic group）， the rate of surgery and postoperative complications and mortality situation in and after operation were recorded and compared. Results Volume， operation time， hospitalization time and postoperative gastrointestinal function recovery time in the laparoscopic group were shorter than open group （P<0.05）， postoperative gastric cancer mortality rate of two groups had no significant difference （P>0.05）. Conclusion Compared to conventional open distal gastric cancer D2， laparoscopic radical resection surgery in the treatment of advanced gastric cancer can achieve the same radical effect， meanwhile it has advantages of short operation time， small incision， less bleeding， quick recovery， safe and reliable， worthy of clinical popularization and application.

　　[Key words] Laparoscope；Gastric cancer；D2 radical resection

　　据统计我国胃癌发病率在恶性肿瘤中居于首位，由于国内各地区饮食结构的不同，胃癌发病率存在区域差异，我国西北部、东南沿海胃癌发生率明显高于南部，而且男性高于女性[1]。随着近几年腹腔镜胃癌D2根治术的推广应用，手术的安全性、微创性、根治性得到了临床医师的认可，但腹腔镜胃癌D2根治术技术难度大，腹腔镜技术不成熟等是阻碍该手术推广的重要原因，国内、外开展单位及报道较少。本文选择我院近几年收治的104例胃癌（进展期）患者，其中50例行腹腔镜胃癌D2根治术，取得了良好的临床疗效，现报道如下。

　　1资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择自2010年1月～2013年12月我院收治的胃癌患者104例，均确诊胃癌进展期，并行胃癌D2根治术，根据手术方式不同分为腹腔镜组与开腹组。其中腹腔镜组50例，男36例，女14例；年龄45～74岁，平均（59.8±4.2）岁；行远端胃大部切除术28例，行近端胃大部切除术10例，行胃全切术12例；肿瘤位于胃大弯10例，胃小弯40例；肿瘤大小2.1～6.9 mm，平均（4.5±0.8）mm。开腹组54例，男38例，女16例；年龄44～76岁，平均（60.2±4.4）岁；行远端胃大部切除术29例，行近端胃大部切除术12例，行胃全切术13例；肿瘤位于胃大弯12例，胃小弯42例；肿瘤大小2.3～7.2 mm，平均（4.7±1.0）mm。两组胃癌患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

　　1.2纳入标准

　　参照2007版腹腔镜胃癌恶性肿瘤手术操作指南的手术指征的手术适应证及禁忌证[2]；内镜下活检病理检查确诊胃癌进展期，超声或CT排除胃癌伴大面积浆膜层受侵，不存在腹膜、肝脏等转移，或肿瘤直径>10 cm，无严重的心、肺、脑等疾患。

　　1.3方法

　　本文研究的手术需同一组手术人员组成，开腹组54例按照常规的开腹手术进行胃切除术，而腹腔镜组50例行腹腔镜胃癌D2根治术。 

　　1.3.1 开腹组 行远端胃大部切除术29例，行近端胃大部切除术12例，行胃全切术13例；择期手术的患者手术前1 d晚上行肥皂水灌肠1次，手术当日晨禁食，插鼻胃管；采用硬脊膜外阻滞麻醉或伴有大出血及休克的患者应采用全身麻醉，平卧体位；常规铺巾消毒，开腹，术者从左侧开始游离胃大弯，于胃结肠韧带的无血管区剪开一小孔，用手指经此切口进入小网膜腔做指引，握住胃结肠韧带，于胃大弯与胃网膜血管弓之间进行游离，用血管钳分次钳夹由血管弓进入胃大弯侧的血管切断并结扎；沿胃大弯向左侧逐一钳夹、切断及结扎血管，使胃大弯游离至胃网膜血管弓左右血管相交通处以上约4～5 cm，然后再沿胃大弯向右侧分离。游离胃大弯侧至幽门部时，将胃大弯侧向右上方翻开，沿胃窦部后壁用锐性或钝性方法分开与胰头部表面相连的疏松组织，直达幽门下方的十二指肠后壁。助手用左手握住胃窦及胃体部并轻轻向左下方牵引显露肝胃韧带，于小网膜无血管区剪开一小孔，然后用血管钳分离及钳夹胃右动脉，切断并在近心端双重结扎左动脉切断及胃切除结肠前胃与空肠吻合。根据患者具体情况选择术式，并做好吻合口的缝合。

　　1.3.2 腹腔镜组 行远端胃大部切除术28例，行近端胃大部切除术10例，行胃全切术12例。①远端胃大部切除术：患者气管插管全麻，取头低脚高仰卧位，术者应站立于患者左侧，采用五孔气腹法[3]。首先腹腔镜探测患者腹腔、盆腔，确定肿瘤部位，了解浆膜是否浸润；再利用超声刀沿横结肠边缘将大网膜切断，将胃翻起头一侧，使用血管夹将胃网膜左动静脉切断，清理周围淋巴结；然后剥离横结肠系膜前叶，彻底清理胰腺下缘及胰头表面淋巴结，待胃网膜右动静脉切断后清扫周围淋巴结；切断肝胃韧带并解剖十二指肠韧带，清理周围淋巴结，游离幽门下部及十二指肠，于上腹正中处做一5 cm的切口，胃从腹中切口提出，完成消化道吻合，放置引流管关腹。②近端胃大部切除术：首先同上法剥去横结肠系膜前叶，向左游离脾区，解剖胃网膜左动静脉，向右至大弯侧远端，保护胃网膜右血管，向上解剖游离胃底[4]；再沿肝下缘游离小网膜，分离腹腹段食管，解剖贲门，切断迷走神经，清扫周围淋巴结[5]；最后上腹正中切一长约5 cm的切口，将胃体提出腹腔切除病发灶，并吻合食管胃，常规放置引流管。③全胃切除术：腹腔镜下探测、清扫下部淋巴结与远端胃大部切除术操作方法一致，并在腹腔镜下利用闭合器切割十二指肠球部，游离处理血管，清扫周围淋巴结；取上腹正中切一长约5 cm的切口，提出胃体切除贲门，切除全部胃体及周围淋巴组织[6]；最后吻合食管空肠，空肠取代胃的作用，食管空肠吻合口及肝下缘各放置引流管，关腹。

　　1.4观察指标

　　记录并比较术中、术后情况及术后并发症及病死率情况，主要包括术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间情况，比较术后吻合口出血、吻合口漏、腹腔感染、切口感染等发生率情况。

　　1.5统计学方法

　　所得数据应用SPSS 10.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析。计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

　　3讨论

　　近年来，日韩两国报道采用腹腔镜下行胃癌D2根治术近期疗效显著，不仅体现在术中出血量少、手术时间短、术后胃肠功能恢复快及缩短了住院时间、减少了患者的经济负担，而且具有术后切口愈合快、吻合口不易出血、瘘道不易形成、腹腔感染率低等优势，但两组患者手术后远期疗效相当，均存在病发灶转移或并发症诱发死亡。我国胃癌患者约90%以上病例明确诊断时癌变已处于进展期，内科放化疗已控制不住病情恶变，需及时有效的行胃切手术，但腹腔镜下胃癌切除手术解剖层面多，手术操作繁琐、复杂，扩大淋巴结清扫困难，市、县广泛推广难度较大，这就要求我们外科医师熟练掌握腹腔镜操作规范，做到得心应手，才能提高胃癌D2根治术的成功率[7]。其实腹腔镜胃癌D2根治术与开腹手术相比，具有微创性、切口小、创伤少等优点，但存在视野少、清扫周围淋巴结不彻底等问题。

　　胃癌D2根治术为胃癌标准的手术方式，根治性手术是胃癌患者治愈的唯一途径，采用腹腔镜能充分切除原发灶及周围组织器官，能彻底清除胃周淋巴结，非接触完全消灭腹腔内脱落的癌细胞[8]，腹腔镜组术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间均少于/短于开腹组[9]；本研究中腹腔镜组术中出血量、手术时间、住院时间及术后胃肠功能恢复时间亦少于/短于开腹组，其中腹腔镜平均手术时间为（205.0±21.0）min，术中出血（78.5±10.5）mL，术后胃肠功能紊乱恢复时间需为（4.5±0.9）d，从近期疗效来看，腹腔镜手术相对于传统开腹手术具有明显的优势，能够有助于患者术后胃肠功能的恢复，减少手术对患者的创伤，且术后并发症更少。而在长期疗效中，有研究显示腹腔镜手术能够获得与传统开腹手术同等的长期疗效[10]，提示下一步研究工作可采取进一步的跟踪随访，以比较分析两种术式的长期疗效。我们尝试性结合腹腔镜下多功能手术解剖器，利用其刮碎、钝切、吸引、电凝等功能，能更精细地游离、裸化血管，分离周围粘连，以保证术野的清晰，同时，操作方式更接近于开腹手术，有一定的推广价值。

　　腹腔镜胃癌手术与开腹胃癌手术在手术方式及肿瘤根治彻底性方面是一致的，应遵循以下原则：①充分切除原发灶及羅患的周围组织器官，以保证足够的切缘；②彻底清扫周围淋巴结；③完全消灭腹腔内脱落癌细胞。在此基础上，外科医师只要严格掌握手术适应证，手术中严格遵循胃癌手术的无瘤原则和标准的根治范围，腹腔镜胃癌根治手术除了其微创的优势外，也能取得与开腹手术同样的治疗效果，有望成为胃癌的标准术式[11]。

　　随着腹腔镜技术的不断更新、提高，腹腔镜胃癌根治术治疗进展期胃癌也逐渐成熟，术后短期随访未发现肿瘤复发、转移，就短期疗效而言，腹腔镜手术达到了根治进展期胃癌的目的。本研究腹腔镜辅助下胃癌根治术对于进展期胃癌的治疗其安全性及有效性得到了充分的肯定，能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围及切缘长度，但远期疗效尚待进一步多国多中心的前瞻性对照研究及临床观察[12]。 

　　综上所述，腹腔镜辅助下远端胃癌根治术治疗进展期胃癌，其安全性及有效性得到了充分的肯定，能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围及切缘长度，同时腹腔镜下胃癌D2根治术具有术中出血量少、手术时间短、胃肠功能恢复快及住院时间短等优势，而且术后并发症少，值得临床推广应用。

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