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　　摘要：难治性产后出血是产科最严重、最高风险的的情况之一，急诊子宫切除术是治疗难治性产后出血的最有效手段，但同时导致患者永久性丧失生育能力，部分还会引发医疗纠纷。近几年因导致难治性产后出血的原因较之前出现了很大变化，导致急诊子宫切除术的手术指征及术中干预措施也发生了相应改变，现从难治性产后出血导致子宫切除的手术指征、手术时机、术式和手术技巧的研究进展作一综述，为减少围产期子宫切除术率、降低产妇死亡率，提高产科质量提供参考。 

　　关键词：难治性产后出血；子宫切除术；手术指征 

　　产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。产后出血经过药物治疗后无好转，出血量在1000ml以上并伴有低血容量表现，直接威胁产妇生命的严重产后出血，我们称之为难治性产后出血[2]，是导致孕产妇死亡的首要因素。报道称全球每年约有50万名孕产妇死亡，最常见的原因就是产后出血，占25%[3]。 

　　围产期子宫切除术（peripartum hysterectomy，PH）指分娩24h内实施的子宫切除术，可分为围产期择期子宫切除术和急诊子宫切除术，目前临床上绝大多数是急诊子宫切除术[4]。围产期择期子宫切除术主要原因是妊娠合并宫颈癌，而急诊子宫切除是治疗难治性产后出血的最后手段，也是最有效手段。在美国，围产期急诊子宫切除术的发生率在0.80‰～2.28‰之间[5]。有研究显示，产科急诊子宫切除术在世界范围内呈逐年增高的趋势，与10年前比较，发达国家的产科急诊子宫切除术比例增加0.026%，而在欠发达国家增加0.28%[6]。 

　　1 手术指征的变化 

　　一直以来尚无正式指南规范围产期急诊子宫切除的指征，早些年英国[7]、加拿大[8]的研究资料表明，主要手术指征是在发生威胁生命的产后出血而所有保守治疗都无法有效止血时，导致这种情况的原因主要有：①顽固性子宫收缩乏力：已使用足量的宫缩剂和各种保守性手术，子宫仍收缩不良；②凝血功能障碍，如血小板减少、羊水栓塞、HELLP综合征等；③胎盘因素：前置胎盘、胎盘植入时所致的产后出血；④损伤：子宫复杂破裂、剖宫产术中子宫切口严重裂伤、阴道助产导致的严重产道撕裂和血肿；⑤重型胎盘早剥，并发严重子宫卒中者。这些因素可单独存在，也可共存，它们互相影响或互为因果。 

　　近年来产科急诊子宫切除术的指征随着医学发展正在变迁，20世纪80年代，导致产科急诊子宫切除术的首要原因为子宫收缩乏力，而目前首要原因为胎盘病理性着床，由胎盘植入引发难治性产后出血导致的急诊子宫切除术呈明显上升趋势[9]。现在子宫收缩乏力导致的产科急诊子宫切除术呈明显下降趋势，这与近几年飞速发展的保守性手术以及治疗宫缩乏力药物的研发等因素是密不可分的。 

　　胎盘植入已成为急诊子宫切除术的首要原因[10]。2013年崔红等[11]的研究表明，近年来随着剖宫产和重复剖宫产的增多，凶险型前置胎盘合并胎盘植入发生率同时上升，前置胎盘患者在行1次、2次和3次剖宫产后，其胎盘植入的风险分别为11%、40%和61%[12]，成为难治性产后出血的主要原因。所以，近几年来剖宫产率的升高导致剖宫产术后再次妊娠发生的胎盘着床异常率高，故再次剖宫产率相应升高，这一系列的连锁关系就如同一个恶性循环，导致了产科急诊子宫切除术发生率无法降低。 

　　子宫破裂引起的难治性产后出血是产科急诊子宫切除术的另一个重要手术指征。既往其发生主要原因是梗阻性难产的诊断和处理不当以及一些医源性因素。目前，随着剖宫产率的上升，瘢痕子宫的再次或多次妊娠并分娩，瘢痕子宫破裂导致难治性产后出血而行子宫切除术的病例也随之增多，且风险性随着既往剖宫产分娩次数的增加而增加；同时，既往有早产剖宫产术分娩史的产妇较既往有足月剖宫产术分娩史的产妇在今后的妊娠中继发子宫破裂的风险稍高[13]。 

　　2 手术时机的新界定 

　　参阅众多文献可见，对难治性产后出血的处理，难以形成一致的程序和方案，但在大量抢救成功的经验积累下，大家达成共识的一条金科玉律是：诊断一定要有预判，处理永远要提早一步。术中一旦发现为完全植入性前置胎盘，在充分告知的情况下应立即行子宫切除术。对有部分胎盘植入伴出血较多的患者，积极灵活应用各种缩宫药物及保守手术以减少患者出血，一旦出血仍难以控制应当果断做出切除子宫挽救患者生命的决策[14]。很多研究表明，快速有效的子宫切除能够减少出血，预后更好，但这仍是临床判断过程中很困难的一个领域，所以在很多医疗机构中规定，子宫切除需要至少两名有经验的产科医师共同决定[15]。 

　　抢救难治性产后出血行子宫切除不失为一种行之有效的重要手段，但子宫切除后会给产妇带来生理和心理上的许多问题，因此不能滥用。但临床上也有因犹豫未把握住切除子宫的最佳手术时机，而未能挽救产妇生命的报道。因为一旦错过最佳时机，再行子宫切除，容易遇到组织水肿、创面弥漫性渗血等困难，增加手术难度，容易出现DIC、感染、多器官功能衰竭等。所以掌握好手术时机至关重要，主动的子宫切除和被动的子宫切除有着很大的区别，子宫切除的时机应根据具体情况综合考虑，在没有充足血源，也没有急诊子宫动脉栓塞的情况下，果断地早切除子宫绝对比晚切除要好[16]。 

　　3 术式选择和手术技巧 

　　目前，对子宫切除的术式仍有争议。因孕期的子宫切除与非孕期大不同，在妊娠后子宫明显增大，使得盆腔内相邻脏器的组织结构和解剖形态都随之改变，让围产期子宫切除术比妇科子宫切除术更加复杂，加上术中大量出血，对术者的手术操作也提出了更高的要求。经过临床研究总结，认为以止血为主要目的的产科子宫切除应采用手术时间短、操作简单的次全子宫切除术，而且保留部分子宫下段及宫颈，这样以后还可以有少量月经来潮，对患者的身心健康起着一定的安慰作用。此外，还应考虑保留宫颈后发生恶性肿瘤的风险和后续治疗的困难[17]。但如果前置胎盘和胎盘植入发生在子宫下段或宫颈周围时，宫颈常不易保留，并可能因凝血异常等因素术后发生宫颈残端出血，故行全子宫切除术止血效果更确实。另外，若子宫破裂部位较多或合并有严重感染时也应选择全子宫切除术[18]。 

　　就手术操作技巧而言，在子宫切除术中见出血明显，术者应以最快的速度“钳夹、切断、下移”直至子宫动脉水平以下，然后才缝合打结，可更快止血，而缝合顺序与钳夹顺序相反。术中为避免损伤输尿管，术前可请泌尿外科行双侧输尿管插管。另外，子宫切除术后再失血问题需高度重视，必须加强监护，仔细鉴别导致再出血的原因，及时发现并处理[19]。 

　　4 结语 

　　难治性产后出血的治疗是一个至今仍困扰广大产科医师的难题，急诊子宫切除术是能够在短时间内彻底止血的有效方法[20]。所有产妇均有发生产后出血的可能，特别是部分产前就已经潜在有一种或多种高危因素，这些因素某种程度上可能已经影响产后某个时段将发生大量出血[21]，所以防优于治，要及早对有高危因素的孕产妇进行预判和妥善处理，一个经验丰富的危重孕产妇抢救小组，严格掌握手术指征，把握好手术时机，再加上药物、设备、多学科医生的共同协作，积极救治可明显降低孕产妇死亡率。每个时代都有不同的挑战，作为医务工作者，在迎接挑战的同时，也应该仔细思考如何严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，尤其是初次剖宫产率[22]，并积极探索剖宫产及子宫切除术中减少出血的有效方法，降低围产期急诊子宫切除术的发生率，造福广大孕产妇。 

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