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　　【摘要】通过验案指出，治疗小儿久咳需将西医辨病与中医辨证相结合，在辨病明确的基础上，针对慢性咽扁炎、腺样体增殖、支原体感染、咳嗽变异性哮喘、胃食管反流等具体病因有的放矢，治疗初期重在祛邪，后期酌予扶正，方能取得显著疗效。

　　【关键词】小儿久咳/慢性咳嗽感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘胃食管反流治疗经验

　　久咳，即现代医学之慢性咳嗽，指咳嗽症状持续超过4周者。中医治疗小儿久咳主要从补虚、祛邪两方面立论，临床多用健脾益气、养阴清肺、宣肺化痰等法［1］。西医学认为慢性咳嗽除作为某种特异性疾病的症状之一外，多由呼吸道感染、咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、胃食管反流等多种原因引起［2］。中国中医科学院李荣辉主任医师认为治疗小儿久咳应将西医辨病与中医辨证相结合，借助现代医学的检查手段，找到咳嗽发生的病因，在辨病明确的基础上充分发挥中医辨证论治的优势，针对病因有的放矢，从根本上解决久咳问题。现举验案5则如下。

　　、1临床资料

　　1．1案例1杜××，男性，6岁，2010年11月30日初诊。反复咳嗽30余天，加重1天，不发热，不流涕，咽痒、咽痛，大便干，查:咽红，双侧扁桃体II度大，充血明显，心肺听诊无异常，舌质红，苔薄白少。辨病属咽－扁桃体炎，证属阴虚喉燥，治宜养阴清肺、利咽止咳:玄参10g，天、麦冬各10g，桔梗6g，薄荷6g，浙贝母10g，丹皮6g，赤、白芍各10g，蝉蜕6g，炙麻黄6g，牛蒡子10g，炙苏子10g，百部10g，蒲公英15g，芦、茅根各30g，甘草6g，6剂，水煎服，日一剂。药后，咳嗽明显减轻，扁桃体I度大，咽部淡红。原方去蒲公英、炙麻黄，再服3剂，诸症痊愈。按:西医认为慢性咽炎、慢性扁桃体炎患儿，由于局部炎症对咽部的长期刺激，可导致咳嗽迁延不愈［3］。小儿纯阳之体，外感风热之邪，邪热上袭，故喉核红肿、咽痛;肺气不利，发为咳嗽;病久肺阴虚损，则咽干、咽痒，舌苔薄少。方中玄参、天麦冬、白芍、芦根养阴润肺、生津润燥以利咽，赤芍、丹皮、白茅根、蒲公英凉血活血、清热解毒以利咽，蝉衣、薄荷、牛蒡子、浙贝祛风散结以利咽，另有苏子、百部、炙麻黄助肺宣发肃降以止咳。其中牛蒡子外散风邪、内清里热、下利肠腑，浙贝既能化痰止咳、又能软坚散结，均为一药多用。该方以养阴利咽为主，兼用祛风、止咳、凉血、解毒、散结之品，以利咽之法作止咳之用，故疗效确切;二诊咽痛减、咳嗽轻，故去蒲公英、炙麻黄，以免药过病所。

　　1．2案例2陈××，女性，5岁，2010年11月2日初诊。反复咳嗽两个月，有痰，平素每月呼吸道感染2～3次，经常鼻阻、流涕，不发热，大便偏干。鼻腔内窥镜示:腺样体增殖占后鼻孔3/4。咽红，双扁桃体I度大，舌质红，苔根黄腻，心肺(－)。辨病属鼻炎、腺样体增殖，证属风热袭肺、鼻窍不利，治当宣肺通窍、疏风止咳:桑叶10g，桑白皮10g，菊花10g，连翘10g，薄荷6g，杏仁10g，桔梗6g，辛夷花10g，苍耳子6g，炙麻黄3g，黄芩10g，路路通10g，蝉蜕6g，芦茅根(各)30g，神曲15g，甘草6g，沙参10g，7剂，免煎颗粒，日一剂。二诊，患儿偶流涕，鼻阻减轻，偶咳，大便偏干，纳好，咽偏红，双侧扁桃体I度大，舌质偏红，苔薄白少，心肺(－)。调方继服:玄参10g，麦冬10g，桔梗6g，薄荷3g，浙贝母6g，丹皮3g，赤白芍各6g，白僵蚕10g，辛夷花6g，连翘10g，鸡内金6g，莪术6g，橘核6g，甘草6g。7剂，免煎颗粒，日一剂。按:此例是腺样体增殖并鼻炎引起的上气道咳嗽综合征，由于鼻腔分泌物异常增多，炎性分泌物倒流至咽喉部而引发咳嗽［4］。由于患儿就诊时尚有表证，故选辛凉轻剂桑菊饮化裁，加用路路通以增强通窍之力;患儿平素易感，故方中加用沙参以扶正。复诊时表证已退，阴伤之象明显，故加重养阴扶正之力，并加用莪术、橘核、僵蚕等散结之品，有助于腺样体的缩小。后随访，患儿药后咳嗽一直未犯，鼻阻症状减轻，反复呼吸道感染情况亦得到一定程度的缓解。

　　1．3案例3曹××，女性，5岁，2010年11月1日初诊。2个月前发热、咳嗽，西医诊断为“支原体感染”，静点及口服“阿奇霉素”4天后热退，但咳嗽至今未愈，咯白痰或黄痰，鼻阻流涕，纳欠佳，乏力，大便调，咽略红，舌质偏红，苔少，舌面有裂纹，心肺(－)。辨病属感染后咳嗽，治当养阴清肺、疏风止咳:沙参10g，玉竹10g，麦冬10g，桑白皮10g，地骨皮10g，百部10g，连翘10g，炙苏子10g，浙贝母6g，蝉蜕6g，辛夷花6g，麻黄根6g，麦芽10g，芦根20g，白果6g，甘草6g。水煎服6剂。药后，咳轻，流涕减，原方去辛夷花，继服6剂以巩固疗效。按:西医学认为支原体是引起感染后咳嗽的常见病原体，临床上表现为感染得以控制后咳嗽症状仍不缓解［5］。此例即是由支原体感染后引起的久咳。该患儿热退之后，舌红、苔少、舌有裂纹，表明肺阴虚耗，但仍有咳嗽、咯痰、鼻阻流涕等痰热不净之象，证属本虚标实，正虚邪恋。选用沙参麦冬汤加泻白散加减，以扶正祛邪，效果明显。

　　1．4案例4刘××，男性，3岁，2010年11月2日初诊。反复咳半年余，早晨及食凉、咸、甘后咳，运动后亦咳，痰少，偶恶心，大便调。咽(－)，舌质淡红，苔薄白，双肺呼吸音粗，心肺(－)，婴儿期湿疹(+)，其母患有“过敏性鼻炎”。辨病属咳嗽变异性哮喘，治当双补肺肾、纳气止咳:沙参10g，玉竹10g，麦冬10g，桑白皮10g，地骨皮10g，百部10g，连翘10g，炙苏子6g，炙紫苑6g，蝉蜕6g，青、陈皮各6g，白果5g，山萸肉6g，麦芽10g，甘草6g7剂，免煎颗粒，日一剂。二诊，患儿运动后咳，晨起后不咳，有痰，大便二日一行，纳可，不恶心，咽(－)，舌质淡红，苔薄白。调方如下:太子参10g，麦冬10g，五味子3g，桑白皮10g，地骨皮10g，山萸肉6g，黄精6g，青、陈皮各6g，炙苏子6g，蝉蜕6g，麦芽10g白果3g，炙紫苑6g，甘草6g，百部10g，枳壳6g，7剂，免煎颗粒，日一剂。按:咳嗽变异性哮喘又称过敏性咳嗽，以咳嗽为主要症状，西医学认为该病是儿童慢性咳嗽的常见原因［6］。《幼幼集成·咳嗽证治》云:“咳而久不止，并无他证，乃肺虚也”。久咳之后，肺损及肾，肾气不足，故运动后亦咳，并将有作喘之势。西医学认为部分患儿可发展为典型的哮喘［7］。故治疗时宜注重补益，初诊用沙参麦冬汤加减，双补肺肾，加用白果敛肺止咳，山萸肉补肾纳气。复诊时用生脉饮加减，以加强益气养阴的力量，用山萸肉、黄精滋补精气，使得肺肾得补、气阴充足，自不作咳。

　　1．5案例5王××，男性，4岁，2011年1月18日初诊。自幼反复咳嗽、反胃至今，近半个月来咳嗽加重，有痰，咳甚时呕吐，流涕，纳少，大便调。咽红，舌质偏红，苔薄白，双肺呼吸音粗，心肺(－)。上消化道造影示:贲门位于膈上，少量胃食管反流。辨病属支气管炎、胃食管反流，治以肃肺止咳、和胃降逆:炙麻黄3g，桃仁6g，杏仁6g，法半夏3g，青、陈皮各6g茯苓6g枳壳6g竹茹6g苏子6g，葶苈子3g苏梗6g，蝉蜕6g，芦、茅根各15g，辛夷花6g，麦芽10g，甘草6g4剂，免煎颗粒，日一剂。

　　二诊时患儿咳减，痰多，不流涕，夜间时有反胃，纳好，大便调。舌淡红，苔薄白，脉细。病证减轻，调方如下:太子参6g，炒白术6g，青、陈皮各3g，茯苓6g，法半夏3g，枳壳6g，竹茹6g，木香3g，砂仁3g，百部6g，鸡内金3g，甘草3g，蝉蜕6g，苏子梗各6g，7剂，免煎颗粒，日一剂。按:此例是由胃食管反流引起的慢性咳嗽。该患儿先天食管闭锁，生后24小时经手术治疗后，仍存在一定的胃食管反流。西医学认为胃食管反流得不到有效控制，则长期刺激气管导致久咳不愈［8］。急则治其标，在肃肺止咳的同时注重和胃降逆;缓则治其本，后期专于调理脾胃，兼顾治肺。若单治其咳，难以奏效。体会:当今社会，小儿过敏性疾病越来越多，引起久咳的疾病谱出现了变化。治疗该病，千万不能见咳止咳，必须找到明确的病因，针对病因积极治疗。西医学在疾病诊断方面有优势，应当借鉴。案例中的5个患儿，或因为诊断不明，或因为治疗不当，使得久咳难愈。李荣辉主任医师正是在诊断明确的基础上进行妥善治疗，故取得了良好的效果。

　　2讨论

　　咳嗽是机体的一种保护性反射，能清除呼吸道刺激因子。中医学认为外邪不净，不可轻用兜涩之品。但小儿乃稚阴稚阳之体，久咳无有不虚，故扶正之法仍不能废。小儿的体质易虚易实，初诊时多有风火、痰食等邪热之象，复诊时正虚之象便已显露。故治疗时初期重在祛邪，后期即应注重扶正。对于反复呼吸道感染的患儿，治疗初期即可佐以扶正之品，有利于疾病的恢复

　　参考文献

　　［1］张晓燕，郁晓维．小儿久咳的中医药治疗研究进展［J］．吉林中医药，2007，27(4):60－61．

　　［2］中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会．儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)［J］．中华儿科杂志，2008，46(2):104－107．

　　［3］赖克方．上气道咳嗽综合征与慢性咽喉炎的诊断问题［J］．中国呼吸与危重监护杂志，2010，9(5):454－455．

　　［4］王秋萍，陈伟，李泽卿．上气道咳嗽综合征的病因及诊治［J］．中华结核和呼吸杂志，2009，32(6):405－406．

　　［5］谢增辉．小儿慢性咳嗽与肺炎支原体、衣原体相关性研究［C］．中华医学会第六次全国哮喘学术会议疑中国哮喘联盟第二次大会(分组交流)．2006．

　　［6］洪建国．儿童慢性咳嗽与哮喘:《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》解读二［J］．中华儿科杂志，2007，45(10):724－726．

　　［7］陈淑敏，李江全．小儿咳嗽变异性哮喘的中西医研究进展［J］．中医儿科杂志，2008，4(2):46－48，51．

　　［8］刘峰，江米足，周雪莲，等．小儿慢性咳嗽与胃食管反流的关系［C］//2007年儿童咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会资料汇编．