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　　【摘要】目的探讨经鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤（nasalinvertedpapilloma，NIP）的方法及疗效。方法41例经鼻内镜手术治疗的NIP患者，采用Krouse分期体系分组：Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，术前均行鼻窦冠状位及轴位薄层CT，术后随访最少6个月以上，记录术后并发症及随访处理方法，定期复查，比较不同组的术后复发率。结果术后随访6～95个月，平均41个月，治愈36例（87.8%），4例复发（9.8%），1例恶变（2.4%）。结论鼻内镜手术治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢNIP疗效确切，在复发性NIP中取得较好疗效，对于早期Ⅳ期及病变累及不易暴露部位可采用双径路手术，等离子射频消融处理肿瘤根蒂预防复发效果良好，影像导航辅助更加准确定位切除肿瘤，NIP患者需长期复查、换药，使用鼻内镜及鼻窦CT检查有利于早期发现、处理复发病灶。

　　【关键词】乳头状瘤；翻性；等离子；影像导航；双径路 

　　鼻内翻性乳头状瘤（nasal inverted papilloma，NIP）是一种较常见的鼻上皮源性良性肿瘤，约占鼻科肿瘤的 0.5%～4.0%[1]男性患病率高于女性，两者的比例为 3 ：1～5 ：1[2]。其发病年龄在6～89 岁间，高峰出现在50～60岁，偶见于儿童患者，生物学行为与成人NIP类似[3]；NIP多发生于鼻腔外侧壁，尤其是上颌窦开口处、上颌窦内侧壁及筛窦。虽然NIP属于良性肿瘤，但多中心生长，局部呈侵袭性，且术后易复发，有恶变倾向，恶变率介于5%～15%之间[4]。目前彻底的手术切除是治疗NIP最有效的方法。既往治疗NIP的经典方式是鼻侧切开术、面中部翻揭术等鼻外进路手术。随着鼻内镜手术器械改进、技术成熟及相关影像学技术（如影像导航系统）的发展、鼻内镜手术治疗NIP的疗效逐步得到了肯定。我科2004年5月～2011年7月收治的41例采用经鼻内镜手术或联合鼻外径路治疗NIP病例的临床资料进行回顾性分析，以探讨鼻内镜治疗NIP的方法、辅助手段及其疗效. 

　　1 材料和方法 

　　1.1 临床资料 病理确诊的NIP患者41例，男26例，女15例，男女比为1.73：1，年龄21～77岁，平均51.4岁，左侧20例，右侧18例，双侧3例，病程0.5个月～10年。首诊的临床症状：鼻塞28例，头痛3例，涕中带血5例，面痛8例，嗅觉减退5例，耳闷3例，根据术前鼻窦CT及术中观察，原发部位位于上颌窦内侧壁6例，上颌窦后壁5例，上颌窦前壁2例，上颌窦下壁1例，窦口鼻道复合体10例，前组筛窦10例，后组筛窦1例，额窦1例，蝶窦1例，鼻腔6例，所有病人术前常规行鼻内镜检查和鼻窦冠状位和轴位薄层CT，或将其导入影像导航导航系统。根据Krouse临床分期：Ⅰ期病变只限于鼻腔，Ⅱ期病变限于筛窦、上颌窦内壁及上壁，Ⅲ期病变包括上颌窦的外侧或下部或侵入额窦或蝶窦，Ⅳ级病变侵犯鼻或鼻窦外结构。本组41例患者， Ⅰ期3例，Ⅱ期23例，Ⅲ期13例，Ⅳ期2例，6例有既往经鼻内镜或鼻外途径治疗NIP手术史。 

　　1.2 手术方法 术前根据鼻窦CT及鼻内镜检查评估肿瘤范围，40例病人采用全身麻醉，术中采用控制性降压，1例患者采用局部麻醉。手术在在0°及45°内镜下交替进行，其中3例采用了影像导航技术。肿瘤累及筛窦者行筛窦开放和/或额隐窝开放术，累及上颌窦者根据部位选择上颌窦口开放扩大术、上颌窦内侧壁部分或全部切除术或双径路手术（联合柯-陆氏手术等），累及额窦者行额窦开放或双径路手术（联合骨瓣成形术等），累及蝶窦者行蝶窦开放扩大术，累及鼻甲者行鼻甲部分或全部切除。术中确保0.5cm安全缘，切缘、可疑部位及肿瘤附着处以双极电凝烧灼或等离子射频消融处理，彻底刮除肿瘤累及窦腔的黏膜。伴有鼻中隔偏曲、鼻息肉等的患者，可先行鼻中隔正术、鼻息肉摘除等，以通畅手术径路，充分暴露术野。术后给予纳吸棉或膨胀海绵或碘仿纱条填塞，经静脉全身应用抗生素，术后2天取出鼻腔填塞物，生理性海水冲洗鼻腔，减充血剂滴鼻，出院前给予鼻内镜下鼻腔清理。 

　　1.3 术后处理 术后口服大环内酯类抗生素2～4周、强的松片2周（10mg/日），生理性海水鼻腔冲洗6个月，鼻用皮质类固醇激素喷鼻1～2个月，内镜下换药、复查6个月～1年，清理新生肉芽、囊泡或可疑复发肿瘤样组织，直至术腔粘膜上皮化。随访中怀疑复发者取活检组织病理学确诊，常规术后半年复查鼻窦CT，部分患者根据术后随访情况怀疑复发时复查鼻窦CT。 

　　1.4 统计学处理 应用stata10.0软件系统进行统计学分析，用四格表卡方检验分析，P<0.05为差异具有统计学意义。 

　　2 结果 

　　术后随访6～95个月，中位数41个月；4例（9.76%）复发（表1），T3及T4期复发3例（24%），鼻腔源性复发1例（16.7%），鼻窦源性复发4例（11.1%），初发患者术后复发4例（11.4%），二次手术患者术后无复发，其中3例复发，再次鼻内镜手术后未再复发，一例复发3次，复发时间分别在术后第4月、第12月，第36月，第三次复发行导航引导下鼻内镜手术联合柯-陆手术治疗，定期随访未见复发，1例恶变手术完全切除后采用立体定向适形放疗，随访未见复发。所有病例均未发生眶、颅等严重并发症。 

　　图1 A、B为术前及术后20月对比，C为术中影响导航实时画面，D为术后20月鼻内镜下观