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　　3 讨论 

　　3.1 手术 传统手术方法为鼻侧切开术等鼻外径路，缺点是术中出血较多，术腔深窄视野不够清晰，处理病灶较为粗糙，容易造成肿瘤残留复发，术后面部遗留瘢痕等，为了避免上述弊端，20世纪90年代初许庚等[5]和McCary等[6]相继开展了经鼻内镜手术切除NIP，均取得了良好的疗效。近年来，随着鼻内镜技术的发展以及手术者经验积累使得鼻内镜技术治疗NIP的治愈率得到极大提高，Busquets[7]的一项对英国文献的大规模回顾性分析显示在当代鼻内镜治疗NIP复发率（12%）较传统方式复发率（20%）明显降低（P<0.01）。Lawson 和 Patel等[8]提出单独使用鼻内镜术治疗T3及T4期NIP的治愈率高达66%。本研究中总的复发率为4例（9.8%），T3及T4期NIP的治愈率为76%，根据我们的经验，局限于鼻腔及筛窦的肿瘤可在0度镜下直接切除，如果上颌窦各壁均累及，可切除上颌窦内侧壁大部或全部内侧壁及部分鼻泪管，充分暴露视野，采用大角度的器械彻底清除瘤体及窦腔粘膜，累及眶骨膜时，先清除肿瘤大体，再使用等离子刀沿眶骨膜射频消融残余病变组织，蝶窦直接开放，清除窦腔内瘤体，刮除病变粘膜，避免损伤视神经、脑组织及重要血管，病变位于筛窦、额窦且累及前颅底等解剖难以暴露或重要解剖结构时可采用CT影像导航系统，术中引导操作，避免损伤前颅底重要解剖结构。本研究中鼻腔源性复发率16.7%，鼻窦源性NIP复发率11.1%，P值=0.557，如表2所示，差异无统计学意义，无论肿瘤原发部位在鼻腔或鼻窦均应采用相同的根治处理方式，以降低术后复发率。

　　既往有NIP手术史患者，复发行二次手术治疗，往往由于鼻腔标志性解剖结构缺失、疤痕形成以及手术后骨质增生硬化导致手术难度增加，本研究中二次 

　　手术病例经鼻内镜治疗未有出现复发者，而初发病人术后出现复发4例（11.4%）（表3），考虑由于鼻内镜手术照明好、多角度、视野清晰、能放大、准确确定肿瘤部位，使一些肉眼难以辨清的残留瘤体组织清晰可见，可成功定位肿瘤复发部位及其范围大小，完整的将肿瘤切除，提示了鼻内镜手术治疗复发性NIP的有效性，同时也反映了术前对于疾病的充分评估、准备及术者手术当中的仔细操作以及对于复发的警惕性会提高手术成功率。 

　　3.2 辅助手段 肿瘤根蒂部位的范围不超过15mm左右，决定手术疗效的关键因素是能否清晰暴露肿瘤根基部并实现对其彻底清除[9]。D.K. Lee等提出通过观察鼻窦CT的骨窗的特殊骨肥厚来判断NIP原发部位[10]。术中由于肿物是逐块取出，而非传统手术的整块完整切除，术中伴有肿瘤的牵拉位移造成基底部定位偏差、术腔出血及狭窄影响视野以及受肿瘤侵犯的隐蔽小气房等均可能造成肿瘤残留，增加了术后复发的风险，根据我们的体会，应用影像导航技术，可以排除组织移位对肿瘤根源的影响，在导航引导下用探针准确定位，其次当肿瘤范围较大，累及筛板、眶纸样板等解剖危险结构时，导航的精确定位作用可使术者在准确切除肿瘤的同时，避免相应结构的损伤，减少术后并发症，本研究中对3例范围较广的T3期患者施行导航下鼻内镜下NIP切除术，术中快速准确的开放各个气房，即使经验较少的术者也能够比较准确开放各个窦房，根据导航影像所提示肿瘤范围，将肿瘤完整切除，对于解剖标志不清，尤其是再次手术的病例有更为重要的意义。 

　　由于NIP呈局部侵袭性生长，且多数早期复发仍在肿瘤的原发部位[11]，骨性附着处粘膜的清理不彻底及骨缝中残余的瘤体均可能导致肿瘤复发，在术中仔细观察结合影像资料确定肿瘤根基部位后，仔细处理肿瘤根蒂及滋养血管，显得尤为重要，国内有学者报道采用微波、半导体激光烧灼肿瘤基底部[12，13]，低温等离子射频消融术治疗NIP具有：出血少，完整切除，创伤小，手术时间短，术后痛苦少，鼻腔粘膜上皮化快等优势[14]，我科尝试对3名NIP患者在剥除受累窦腔粘膜后使用低温等离子射频消融手术创面，尤其是肿瘤基底部，由于等离子刀具有一定的可塑性，可大角度的改变刀头方向，对于上颌窦前、下壁等常规器械难以触及的部位，等离子刀可以较为轻松的到达，同时等离子刀具有吸引功能，在消融的同时将术腔出血及时吸除，获得良好的手术视野，准确定位，避免损伤正常结构，在内镜的引导下消融该处的肿瘤、病变粘膜及骨膜等，鼻腔痂皮形成及持续时间明显较双极电凝烧灼病例时间缩短，鼻干、鼻塞及术腔囊泡、肉芽等持续时间明显缩短，瘢痕形成不明显（表4），利于术后复查，对于早期复发或可疑组织予以门诊取活检并使用针形等离子局部消融消除病灶。 

　　肿瘤复发多见于最初手术切除后2 年之内[15]，最长可达5～10 年，提示长期随访的必要性，定期复查清理鼻腔，及时处理鼻腔炎症、感染，仔细观察术腔，尤其是上颌窦前下壁等较隐蔽的部位，及时处理掉囊泡等病理性增生结构，保证各个窦口的通畅，对于反复发作且出现受累结构相应症状的患者需考虑癌变的可能。 

　　综上所述，对于KrouseⅠ、Ⅱ、Ⅲ期及受累范围较小的Ⅳ期的患者鼻内镜下能够充分暴露病变，成功将肿瘤切除，尤其是对于术后复发的NIP患者，鼻内镜的高分辨率及清晰度能够有效准确的辨别出解剖结构和切除肿瘤，某些不易处理的部位可选择联合双径路手术，先进的仪器设备如影像导航、等离子等增强了手术的准确性，提高了手术的安全性；同时，术者的经验技巧以及对解剖和内镜下手术器械使用的熟练程度对于肿瘤能否彻底清除起到相当重要的作用，NIP患者需长期定期复查、清理术腔，使用鼻内镜观察及鼻窦CT检查有利于早期发现、处理复发病灶。 

　　参考文献[1] Lane AP， Bolger WE. Endoscopic management of inverted papilloma. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006； 14：14–18. 

　　[2] Krouse JH. Endoscopic treatment of inverted papilloma： safety and efficacy. Am J Otolaryngol 2001；22：87–99. 

　　[3] Limaye AP， Mirani N， Kwartler J， et al. Inverted Schneiderian papilloma of the sinonasal tract in children. Pediatr Pathol 1989；9：583–90. 

　　[4] Myers EN， Fernau JL， Johnson JT， Tabet JC， Barnes EL （1990） Management of inverted papilloma. Laryngoscope 100：481– 490 [5] 许庚， 李源， 史剑波， 等. 经鼻内窥镜鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除术 . 中华耳鼻咽喉科杂志， 1996， 31： 237- 239. 

　　[6] McCary WS，Gross CW，Reibel JF，et al.Preliminary report：endoscopic versus external surgery in the anagement of inverting papilloma.Laryngoscope，1994，104：415- 419. 

　　[7] Busquets JM，Hwang PH.Endoscopic resection of sinonasal inverted papilloma：a meta-analysis.Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134：476-482. 

　　[8] Lawson WL， Patel ZM. The evolution of management for inverted papilloma： an analysis of 200 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2009；140：324 –9. 

　　[9]张罗，韩德民，张盛忠，等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤.中国耳鼻咽喉头颈外科，2008，15：599-604. 

　　[10] Lee DK，Chung SK，Dhong HJ，et al.Focal hyperostosis on CT of sinonasal inverted papilloma as a predictor of tumor origin.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28：618-621 

　　[11] Waitz G， Wigand M E. Results of endoscopic sinus surgery for the treatment of inverted papillomas . Laryngoscope， 1992，102： 917 -922. 

　　[12] 宋善芳，郝青，胡伟. 微波在鼻内镜手术治疗鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤中的应用. 齐鲁医学杂志2005 年8 月第20 卷第4 期 

　　[13] 于德林，马有祥，邢志敏，等.内窥镜鼻内翻性乳头状瘤切除术.中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36（3）：169- 171