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　　3 讨论

　　3.1视网膜的解剖特点 视网膜是从胚胎期眼杯演变而来的，眼杯外层演变为色素上皮层，内层演变为神经感觉部视网膜组织，在这两层组织之间存在着潜在性空隙。因此，视网膜在病理状态下视网膜内的神经感觉层很容易从色素上皮层分开，造成视网膜脱离[1]。视网膜脱离一词也并非是一个具有特异性的疾病名称，而是许多能产生视网膜下积液疾患的一个共有表现[2]。临床上根据视网膜脱离的范围分为部分性视网膜脱离和完全性视网膜脱离两种类型；根据发病原因将视网膜脱离分为孔源性视网膜脱离（原发性网脱）与非孔源性视网膜脱离（继发性网脱）两大类。前者发生原因不明，一般认为系视网膜变性或玻璃体液化收缩牵拉致使视网膜神经上皮层发生裂孔，液化之玻璃体通过此裂孔进入该腔隙，从而引起视网膜脱离。后者常继发于渗出性视网膜脉络膜炎，外伤、出血，脉络膜肿瘤等原因引起的液体蓄积。由于MRI能清晰地显示眼球的大体解剖结构，尤其对液体及其成份的高度敏感性，而成为诊断视网膜脱离及鉴别肿瘤继发性视网膜脱离的又一可靠方法。

　　3.2视网膜脱离的MRI表现及形成机理 本文12例视网膜脱离的MRI检查结果，发现3例早期视网膜下积液为长T1低信号、长T2高信号，与玻璃体信号相似，易于漏诊。1例晚期视网膜脱离则表现为眼球后部短T1高信号、长T2高信号。根据其视网膜下积液的多少及视网膜脱离程度，MRI横断面上分为四种形态：①粗线形（5例）；②新月形（8例）；③半月形（5例）；④满月形（1例）。满月形为1例晚期Coats病患者，T1WI及T2WI均表现为边缘光滑、均一高信号，形如满月形，但略小于健侧眼球。在正常情况下视网膜色素上皮层与神经上皮层借细胞间粘多糖起着潜在性联合作用[3]，当视网膜脱离时视网膜发生变性，其细胞粘着力就会下降，MRI显示视网膜脱离网膜下积液多位于眼球后部的原因，可能与外在脱离视网膜下流动液体受地的心引力、眼球的转动及视网膜脱离病史的长短有关。

　　视网膜下积液是MRI诊断视网膜脱离的唯一特征。视网膜脱离根据其视网膜内9层与色素上皮层之间渗漏物质及蛋白含量，MRI信号强度有一定差异[4]。MRI显示T1WI视网膜下积液的高信号特点，取决于视网膜下液体的蛋白浓度。飞贝立郎等测定3161例视网膜脱离患者的网膜下积液蛋白浓度，将其分为A组：0.1～20mg/ml；B组：20～60mg/ml；C组：60mg/ml以上。视网膜脱离在3w以内者多为A组，随着时间延长A组减少，而B组增多。说明视网膜脱离的时间延长，视网膜下积液的蛋白含量增加。由于低场MRI对蛋白质敏感，且这种敏感性随场强增加而降低[5]，故超低场MRI能更好地反映视网膜下积液的信号特点。本文3例病史为1w，视网膜下积液的蛋白浓度为A组范畴，MRI T1WI信号无特异性改变。但当视网膜下积液为血液时，则MRI将会随出血灶内血红蛋白的演变而显示出不同的信号特征[6]。

　　3.3 MRI诊断视网膜脱离的临床价值 视网膜脱离是一种较常见，同时又较严重的致盲性眼病，其常规检查方法有直接或间接检眼镜、三面镜、荧光素眼底血管造影以及眼B型超声检查，但这些方法都带有一定的主观因素[7]。MRI是发现和诊断眼球病变的重要检查手段，对绝大多数疾病能做出正确诊断[8]。视网膜脱离患者常因临床症状不典型，或缺乏有关常识而没引起重视。在老年患者视网膜常有变性，粘多糖减少，易于发生视网膜脱离，在同时患有其它疾患（如脑血管卒中等）易忽视眼部病变。一般未经治疗的原发性视网膜脱离经过一个时期后，常导致视网膜及玻璃体腔广泛性纤维化，继而并发葡萄膜炎及白内障，最后眼球萎缩或继发青光眼。因此，早期确诊和合理治疗显得尤为重要。本文认为，MRI在行头部检查时，如发现球后部条带状异常密度或信号，应考虑到视网膜脱离之可能，并请眼科协诊，避免漏诊。

　　3.4晚期Coats病MRI诊断与鉴别诊断 Coats病是小儿较多见的眼球内良性病变，病因是视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引起的脂肪蛋白渗出、积聚，导致视网膜脱离的病变[9]。晚期晶状体浑浊，眼底不能透见，临床无法肯定有无视网膜脱离。临床上诊断Coats病不除外肿瘤行眼球摘除者也有报告。Coats病临床少见，其特征为特发性视网膜毛细血管扩张和渗出性视网膜脱离，渗出物成份主要有泡沫细胞、巨细胞和大量胆固醇结晶。晚期Coats病颇似外生性球状视网膜母细胞瘤，有关超低场MRI对该病的诊断尚未见文献记载。本文1例特征为：青年男性，单眼受累，病情进展缓慢。MRI表现为满月形短T1、长T2高信号，其信号均一，边缘光滑，眼球稍有萎缩，眼环无异常信号。晚期Coats病还应与视网膜母细胞瘤、黑色素细胞瘤及视网膜血管瘤鉴别。视网膜母细胞瘤常见于儿童，肿瘤增大眼球有变形，可见瘤内多发性低信号钙化。黑色素细胞瘤T1WI呈高信号，T2WI为低信号。视网膜血管瘤组织学上是一种海绵状血管扩张，多发于10～20岁患者，半数以上并有Sterge-Weber氏综合症，约93%患者伴有轻微的视网膜脱离[10]，MRI T1WI呈稍高信号，T2WI为明显高信号。

　　总之，超低场MRI能显示视网膜脱离的病变特征及范围，还可明确眼球或肌锥内有无病变，从而可帮助临床确定有无手术适应症和决定手术方案。

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