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   ［摘要］ 中医药在乳腺癌的综合治疗中占有重要地位，辨证论治是中医治疗的关键，其方法及结果都会对临床疗效产生重要影响。目前乳腺癌中医证候研究者根据乳腺癌分期、治疗时期、预后、个人经验等不同因素进行了多方面辨证分型研究，这些辨证分型方案对临床有一定参考价值，但其中医辨证分型尚不统一，不利于临床规范化治疗及疗效评价体系的建立。故通过科学严谨的方法进行乳腺癌中医证候规范化研究，建立完善的中医辨证体系对于指导临床与科研具有重要的意义。
　　［关键词］ 乳腺癌; 证候; 研究现状
　　乳腺癌是危害女性健康的重要疾病，随着新型
　　治疗手段及药物的不断出现，乳腺癌患者治疗的有效率及生存时间均有了明显改善。中医药在乳腺癌的综合治疗中占有重要地位，已证实中医药可以改善患者症状、提高生活质量，且一定程度上具有减缓或抑制肿瘤复发转移的作用［1］。辨证论治是中医理论的核心，如何进行辨证论治及辨证分型的结果都会对临床疗效产生重要影响。目前乳腺癌中医证候分类尚未形成统一、规范的业内共识，影响了中医临床辨治及疗效评价体系的建立。我们对近10 年乳腺癌中医证候的相关研究进行归纳分析，以期为后续乳腺癌中医证候规范化研究提供一定的参考。
　　1 乳腺癌中医证候研究现状
　　目前乳腺癌辨证分类方法及证候分类结果多种
　　多样。根据目前乳腺癌相关文献，其中医证候可通过以下几种方法进行分类概述。
　　1. 1 与乳腺癌分期相关的中医证候研究
　　1. 1. 1 早期乳腺癌早期乳腺癌患者证候研究多针对乳腺癌术后康复期人群，即临床无瘤的乳腺癌患者，这可能与大部分乳腺癌患者术后可长期稳定有关。如孙霃平等［2］通过大量文献中的临床病例回顾分析，运用统计学方法将乳腺癌术后926 例患者辨证分为气阴两虚型、冲任失调型、气血两虚型、痰瘀毒热型、气虚血瘀水停型和肝郁型。刘胜等［3］通过聚类分析、主成分分析及专家咨询方式对302 例乳腺癌术后患者进行临床研究，结果认为，乳腺癌术后可分为气虚、阴虚、肝郁、冲任失调及脾虚痰湿证5 个证型。郭莉等［4］运用聚类分析及改良德尔菲法对乳腺癌术后巩固期中医证候进行比较研究，其中运用聚类分析法共得出有病无证、气虚血瘀、脾肾两虚、肝肾亏虚等4 个证型，通过改良德尔菲法共得出气血两虚、气阴两虚、脾肾亏虚、冲任失调、肝郁痰凝、有病无证6 个证候。易维真等［5］研究95 例乳腺癌患者，认为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌临床辨证大多属实证的肝郁痰凝证。可见乳腺癌术后患者常见的临床证型包括肝郁气滞、冲任失调、气血两虚、气阴两虚、肝肾亏虚等证。
　　1. 1. 2 晚期乳腺癌黎壮伟等［6］将晚期乳腺癌患者辨证分为肝郁气滞、痰瘀互结、热毒郁结、气血两虚、肝肾亏虚等5 个证型进行治疗，临床取得了较好的疗效。卢雯平等［7］研究160 例乳腺癌血行转移的患者，共将其分为肝郁气滞、脾虚痰湿、瘀毒内阻和气血双亏等4 种证型，并且认为乳腺癌患者的辨证分型与血行转移相关，且血行转移主要与瘀毒内阻相关。易维真等［5］研究得出乳腺癌Ⅲ、Ⅳ期患者正虚毒炽证所占比例高于肝郁痰凝证及冲任失调证。赖宗浪［8］通过德尔菲法研究晚期乳腺癌· 8 6 1 · 中医杂志2014 年1 月第55 卷第2 期 Journal of Traditional Chinese Medicine，2014，Vol． 55，No． 2的辨证分型规律，结果共得出气血两虚、肝肾阴虚，正虚毒炽、肝郁气滞、冲任失调、血瘀痰凝、热毒蕴结等证型。
　　1. 2 与治疗时期相关的中医证候研究
　　1. 2. 1 围手术期曹阳等［9］通过前瞻性研究方法对初诊的乳腺癌手术患者中医证候进行分析总结，共分为阳气虚、阴血虚、肝郁气滞、血瘀、痰湿、痰热等证，其中阳气虚合并肝郁气滞为最多; 同时乳腺癌手术前后证候可发生明显变化，虽然手术前后均以阳气虚为主，但术后阳气虚比例较术前增大，气滞证、痰湿证较术前明显减少。司徒红林等［10 － 11］通过文献调研、临床证候信息采集、聚类分析等方法探索了乳腺癌围手术期患者中医证型及转化规律，结果发现术前辨证多为肝郁痰凝兼肾虚、肝郁血瘀及冲任失调兼肝郁证; 术后第1 天为脾胃虚弱、气阴两虚、湿困脾胃等证，术后第3 天为湿困脾胃、气血两虚及脾胃虚弱证，术后第6 天可见气阴两虚及湿困脾胃证。从术前到术后中医证型发生由实向虚的变化。
　　1. 2. 2 围放疗、化疗期中华中医药学会乳腺病防治协作组工作委员会推行的乳腺癌分期辨证规范［12］为乳腺癌中医证候规范化研究树立了典范，并通过临床研究、专家咨询等方法验证了其可行性［13］。在此规范中，化疗期乳腺癌患者可分为脾胃不和证、气血( 阴) 两虚证、肝肾亏虚证、脾肾两虚证。围放疗期可分为气阴两虚证、阴津亏虚证、阴虚火毒证。
　　此外，在乳腺癌内分泌治疗中，虽然关于证候
　　分类研究的直接证据较少，但从临床用药治疗方面可以推断，此类患者大多与肝肾阴虚、阴阳失调相关。如王祥［14］采用六味地黄汤合甘麦大枣汤加味治疗乳腺癌内分泌不良反应，取得了较好的疗效;周斌等［15］应用疏肝补肾法治疗乳腺癌内分泌类更年期综合征取得了较好的疗效; 孙红等［16］通过临床试验证实了疏肝凉血方改善乳腺癌内分泌治疗副作用的临床疗效。
　　1. 3 与预后相关的中医证候研究
　　乳腺癌患者肿瘤分期、病理分型及激素受体状
　　态与治疗预后具有明显的相关性，而作为中医临床诊疗核心的辨证分型是否与上述因素具有一定的关联，已有学者通过临床研究对此进行了验证。谢丹［17］观察了血瘀证、肝郁脾虚证、肾阴虚证三种不同证候的乳腺癌患者证型与预后因子表达的相关性，结果发现肝郁脾虚证患者预后不良因素最少，血瘀证患者原癌基因人类表皮生长因子受体2
　　( Her-2) 以及血管内皮生长因子( VEGF) 的表达均高于其他两组证型的患者，提示血瘀证患者预后可能较差。吴继萍等［18］研究105 例乳腺癌患者，中医辨证分型虚证分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚，实证分为血瘀、气滞、痰湿、热毒，通过研究中医辨证分型与临床进展的相关性，发现乳腺癌病机演变规律为气虚到气阴两虚，且随阴虚证的加重病情逐渐进展。易维真等［5］研究乳腺癌中医证型与临床分期及分子标志物的关系，认为肝郁痰凝型雌激素受体表达水平高于冲任失调型，而孕激素受体与Her-2 的表达与中医证型无明显相关性。
　　1. 4 与医家经验相关的中医证候研究
　　乳腺癌缺乏规范统一的中医证候分类标准，临
　　证多以医家经验为诊疗依据，我们归纳了具有一定代表意义的辨证分型经验。如孙桂芝教授［19］临证辨治乳腺癌时将其分为肝郁脾虚证、痰瘀毒结证、气血两虚证、肝肾亏虚证4 个证型，取得了较好的疗效。李廷冠教授［20］认为，放疗、化疗期间的乳腺癌患者可分为气血两虚、脾胃虚弱、胃阴虚损、气阴两虚、脾肾两虚等证候。对于术前的乳腺癌患者林毅教授将其分为肝郁痰凝、痰瘀互结、冲任失调、正虚毒炽证［21］，且该分类方法已获得较多业内专家认可，已列入乳腺癌分期辨证规范［12］中。
　　唐汉钧教授［22］认为，乳腺癌分为肝郁痰凝、毒邪蕴结、冲任失调( 含肝肾亏损) 、气血两虚( 含肝郁脾虚) 证，且临床证候常可相互交叉，变生出更多证型。
　　1. 5 与证候分类方法相关的中医证候研究
　　上述辨证研究方法，不论是术后放疗、化疗或
　　术后康复期患者，证候研究均是以复合证型辨证为主，可能与临床患者病情复杂、病机多样有关。证候要素是近些年中医证候研究的热点，其方法便于掌握，且能简明扼要地反应疾病在病位、病性方面的特征［23］。近些年已有学者采用证候要素的方法对乳腺癌证候进行研究。如岳振松等［24］采用证素研究与因子分析相结合的方法对乳腺癌中医证候进行研究，结果共得出单证21 个: 湿邪困脾，肝气郁滞、肝热、血瘀、风湿阻络、痰热阻肺、胃热、心火亢盛、湿热、脾气虚、肝阴虚、肾阴虚、肾精亏虚、气虚、血虚、阳虚、阴虚、肾虚、肾阳虚、心血虚、肝血虚。陈汉惠［25］通过证素辨证，得出乳腺癌的病变部位主要在肝，病性主要表现为气· 9 6 1 · 中医杂志 2014 年1 月第55 卷第2 期 Journal of Traditional Chinese Medicine，2014，Vol． 55，No． 2滞、阴虚、气虚、血瘀、痰。可见证候要素是乳腺癌中医证候研究的又一方法。
　　2 乳腺癌中医证候研究现状分析
　　2. 1 中医证候分类不统一